第9章 脉的临床诊断与意义(2)

（4）虚劳失血。

凡贫血，气喘，心悸之人，由于阴血亏损，阳气外浮，其脉多见浮而无力，或浮大中空。如《金匮要略·虚劳篇》有“男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘悸，脉浮者，里虚也”、“病人面无血色……浮弱，手按之绝者”，这是阴血亏于内，虚阳浮于外的气虚血脱证，脉必浮大无力，治当理其虚损为要。如《余听鸿医案》载：“俞姓，年二十余岁，齿衄如注，血流盈碗，面红目赤，脉来虚浮兼数，重按无力，神静不烦，口不臭秽，言语轻微。”余曰：“此乃少阴龙火上燔，齿热则龈肉离脱，齿缝血出不止，手足清冷，急用肉桂2.5克，研末饭丸，先空心服下，食以米粥，使其压之下焦，再进甘凉咸寒滋降，导龙入海，再将生附子，麝香作饼，贴左足心涌泉穴，一剂血止，两剂手足转温，脉渐敛，和平如常矣。”又据《名医类案·内伤》载薛已治一儒者：“素勤苦，因饮食失节，大便下血，或赤或黯，半载之后，非便血则盗汗，非恶寒则发热，此思伤心脾，不能摄血归源。然血即汗，汗即血，其色赤黯，便血盗汗，皆火之升降微甚耳。恶寒发热，气血俱虚也。乃午前用补中益气，以补脾肺之源，举下陷之气，午后用归脾加麦冬，五味，以补心脾之血，收耗散之液，不两月而诸证悉愈。”

肺源性心脏病患者，常见喘息抬肩，上气，浮肿，出现三凹征，多脉来浮大，重按无力，这是下焦肾气虚弱，不能上纳肺气的缘故，当急用补肾纳气归原药。

另外有些高血压病人，寸脉呈现浮大，尤以右寸为最，这是肾气衰少，形成上实下虚的病情，所以此类病人，常有头晕眼花，如踏棉絮的证候，治当益肾，以平肝亢。

（5）肝积肿瘤。

凡肝硬化腹水，肿瘤末期，由于阴血衰少，虚阳外越所致脉浮无力，或浮数无力，多预后不良。如《名医类案·积块》载有：“罗谦甫治病积，脐左连胁如覆杯，腹胀如鼓，多青络脉，喘不能卧，时值暑雨，加之自利完谷，日晡潮热，夜有盗汗，以危急求治，罗视之，脉得浮数，按之无力。”正如王叔和描述的那样：“瞥瞥如羹上肥。”说明气血虚极，脉浮已丝毫无力了。对此种浮脉，临床应脉证合参，不可误作表证论治，而应急治。

总结一下浮脉的病理：一是浮脉主表；二是浮脉是秋季的当令脉，秋季的浮脉不是病；三是危重病人出现浮脉，是病危的证候。

二、沉脉

1.脉象

【脉象特征】沉脉轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。整理其具体特点是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处，因此用轻指力按触不能察觉，用中等指力按触搏动也不明显，只有用重指力按到筋骨间才能感觉到脉搏明显的跳动。

【机理分析】沉脉的形成有两个原因，一为邪实内郁，正气尚盛，邪正相争，于里，致气滞血瘀，阳气被遏，不能鼓动脉气于外，故脉沉而有力，可见于气滞、血瘀、食积等病证；二为气血不足，或阳虚气滞，无力盛举，故脉沉而无力，可见于各脏腑虚证。沉脉主里证，因邪郁在里，气血内困，则脉见沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于里，则脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，气血不充，脉气鼓动乏力，则脉沉而无力，为里虚证。沉脉的形成，与心搏量、外周血管阻力及其所处状态有关。心输出量减少，血压降低，血管内压力减小，血容量不足，是沉脉主要成因，因而沉脉常见于慢性消耗性疾病或营养不良性疾病（如结核病、慢性肝病）及有心输出量减少症状的疾病（心肌病、主动脉瓣狭窄等），其脉象多沉细而无力。水肿使表皮与脉管间组织增厚，也可使脉搏处于沉位，如急性肾炎、肾病综合征、心力衰竭等。在周围血管收缩或痉挛时，外周血管内阻力增高，此频率沉而兼弦细，可见于高肾素性高血压、尿毒症并见高血压等。气候寒冷或身体肥胖，亦可见沉脉，一般无其他症状，脉象从容和缓，当视为平脉。

2.经典导读

沉脉：重手按至筋骨乃得。如绵裹砂，内刚外柔。如石投水，必极其底。

【语译】此言沉脉的指下形状，深下为沉，具有潜藏于内的意思。沉脉轻按不应指，只有重按之筋骨才能感觉到脉搏的跳动，就好像棉絮裹砂一样，里边是硬的，外面却是软的；又好像将石头投入水里，必须摸到水底才能找到石头。

体状诗 水行润下脉来沉，筋骨之间耎滑匀。女子寸兮男子尺，四时如此号为平。

【语译】沉脉的性质与水之善于下行的性质特别相似。女子寸部脉或男子尺部脉，如果一年四季都见沉脉搏动于筋骨之间，且其往来从容、和缓、流利，便称为平脉——正常脉。

相类诗 沉帮筋骨自调匀，伏则推筋着骨寻。沉细如绵真弱脉，弦长实大是牢形。

【语译】此言沉脉与其他脉象的鉴别。沉脉与伏脉主要是位置深度的差异，一般的沉脉靠近筋骨，跳动均匀；伏脉比一般的沉脉更深入，必须重力按到筋骨上才能寻得到；沉脉与细脉、牢脉则为相兼上的不同。沉细软弱如绵的为弱脉，脉象弦硬而且长大的为牢脉。

主病诗 沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒。

寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通。尺部浊遗并泄痢，肾虚腰及下元痛。

【语译】沉脉属阴脉，脉位较深。沉脉伏在深部，多见于水饮内蓄的阴经疾病，例如水肿病，多由于阳气虚弱不能化气，使其脾失健运化不能，水津四布的功能受阻，则水饮停于体内而为患，多见沉脉。沉数并见多为体内有热，沉迟相兼多为体内有寒，沉滑并现为体内有痰，沉而无力多为气不足，沉而有力的则多为体内有寒邪积滞。

下面以寸、关、尺三部分别论述上、中、下三焦为病的不同表现。寸部是候胸中病，寸部沉滑，证明胸中有痰饮停留；左寸脉沉，常由心阳不振，寒饮停胸所致，可见胸痛、憋闷等；右寸脉沉，常由脉气不宣，停痰蓄饮所致。关部是候中焦病的，关脉沉迟，证明中焦有寒邪壅滞，气血不通，不通则痛；左关脉沉，常由饮食不节，脾胃受损，或寒痰结聚，可见不思饮食，胃脘胀满等。右关脉沉，常由脾胃虚寒所致，可见胃脘隐痛喜温等。尺部是候下焦病的，尺部脉沉，证明是肾亏；左尺脉沉，多为寒郁少阴，肾经受邪；右尺脉沉常由命门火衰，可能有尿浊、遗尿病，或发生泄泻痢疾，以及腰部和下腹部作痛等下焦病证。

沉而不及为短，短脉内虚真气弱，三焦气壅是真因，胃衰宿食多停滞，寸主头疼尺腹疼。

【语译】此言诊脉时见沉脉，但是脉体不及本位，没有布达寸、关、尺三部，仅见于寸尺部，或仅在关部。似乎刚触摸到搏动就立即回去了，此为短脉。短脉多见于脏腑真气虚衰，三焦气机闭塞不畅，胃气衰，腐熟水谷失职，饮食停滞，寸部脉沉多可见头痛，尺部脉沉多出现腹部疼痛。

沉而微软为细，寸细应知呕吐频，入关腹胀胃虚形，尺逢定是丹田冷，泄痢遗精号脱阴。

【语译】脉象沉，但力量不足，细直且脉体软弱，应指明显者，为细脉，细脉脉细如线。寸部见细脉常表现为呕吐频频；关部脉细常见于胃气虚弱而导致的腹胀；尺部见细脉多为肾阳虚寒，见腹泻、遗精、滑精等，此皆为阴液脱失之证。

沉而弦长为实，实脉为阳火郁成，发狂谵语吐频频，或为阳毒或伤食，大便不通或气疼。

【语译】脉象见沉，同时又有粗大而长的感觉，稍微弦紧，并且应指明显，充实有力者为实脉。此首总言实脉主病。实脉多见为体内阳热火盛，见神志癫狂，胡言乱语，呕吐频发，或者因为阳热积聚为毒，饮食不节，瘀积成热，大便不通，气机不畅而见腹痛。

寸心与面热兼风，痰嗽中烦气积胸，肝火脾虚关上见，尺脐腹痛便难通。

【语译】左部寸脉见实，多为心中有积热，可以表现为口舌生疮，咽喉肿痛，心烦失眠，小便短赤等。右部寸脉见实，多为痰热壅肺，表现为胸中郁热，痰嗽烦满，咯吐黄痰，大便干燥等。左关部脉实，多为肝经有火，可见腹胁痛满。右关部脉实，多为脾气虚弱，少食，便稀。又兼胃气机阻滞。左尺部脉见实，多表现为小腹痛，小便涩，右尺部脉见实，多表现为脐下痛，月经难或时有腹泻下痢等。

沉极几无为伏，忧郁伤心神不守，胸中气滞冷痰凝，当关腹痛分寒食，尺部腹疼与疝疼。

【语译】伤寒病一手伏曰单伏，两手伏曰双伏，不可以阳证见阴为诊，乃火邪内郁，不得发越，阳极似阴，故脉伏也，必得大汗乃解。又夹阴阳寒，先有伏阴在内，外又感寒，阴盛阳衰，四肢厥逆，六脉沉伏，须投姜桂，脉乃复。若太溪、冲阳皆无脉，则必死矣。此为伏脉的主病，两种不同的辨证，临床需仔细分辨，一种为实证，需用发汗的方法治疗，一种为虚证，需用补益的方法治疗。左部寸脉见伏时，多表现为心情忧郁，心神恍惚不宁。右部寸脉见伏时，多表现为胸中憋闷，吐清稀冷痰。左关部脉见伏，多表现为腹部隐痛，腰脚痛。右关部脉见伏，多表现为中脘积块痛，胃脘不适等。左尺部脉见伏，多为肾精虚冷，疝气痛等。右尺部脉见伏，多表现为脐下冷痛，下焦虚寒，或有腹泻、遗精、滑精等。

【浅析】沉脉是手指重按始得，轻取不应指的脉象。特点是脉搏显现部位深。沉脉主里证。因邪郁在里，气血内困，则脉见沉象。若因病邪内郁，正邪相搏于里，则脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，气血不充，脉气鼓动乏力，则脉沉而无力，为里虚证。沉脉的形成，与心搏量、外周血管阻力及其所处状态有关。心输出量减少，血压降低，血管内压力变小，血容量不足，是沉脉主要成因，因而沉脉常见于慢性消耗性疾病或营养不良性疾病（如结核病、慢性肝病）及有心输出量减少症状的疾病（心肌病、主动脉瓣狭窄等），其脉象多沉细而无力。水肿使表皮与脉管间组织增厚，也可使脉搏处于沉位，如急性肾炎、肾病综合征、心力衰竭等。在周围血管痉挛或收缩时，外周血管内阻力增高，此频率沉而兼弦细，可见于高肾素性高血压、尿毒症并见高血压等。气候寒冷或身体肥胖，亦可见沉脉，一般无其他症状，脉象从容和缓，当视为平脉。临床上沉脉与弦脉兼见主痰饮或各种疼痛；沉脉与滑脉兼见主食积；沉脉与缓脉（或濡脉）兼见主水湿；沉脉与数脉兼见主里热；沉脉与迟脉兼见主里寒；沉脉与虚脉（或弦大无力、按之中空脉）兼见，则主精血亏损等。临床上，沉脉是与浮脉相反的脉象。沉脉须与相似脉——伏脉、微脉、牢脉相区别。伏脉、沉脉均居沉位，但伏脉须重按推筋着骨始得，甚至伏而不显，脉搏微弱无力，有时兼见数象，可见于剧烈疼痛、厥脱邪闭之证，即相当于现称之休克（心源性、感染性、过敏性休克），病情较为危重。微脉似有若无，按之模糊不清，细软无力，主阴阳气血虚损，为阳虚危候。实际上其形象与伏脉相类，可归于伏脉范畴。在传统脉学中，牢脉亦居沉位，其脉形实大弦长，在病理与主病方面与弦脉相类，故可将牢脉归属于弦脉，是沉脉、弦脉与实脉的一种复合脉。

3.脉象生理与病理

（1）生理性沉脉。

正常沉脉，举之不足，按之有余，如绵裹砂，内刚外柔。除位居沉位，重按至筋骨乃得这个特征之外，还须具有“软滑匀”的特征。软与匀，是指脉沉之中有舒缓之象，往来和匀，乃有胃气的表现。沉滑者，沉为阴，滑为阳，有阳潜水中之象，此为冬与肾之平脉。

沉脉是非常重要的一部脉，因脉以沉为本，以沉为根。脉以虚实为纲，而虚实的区分，又在于沉候之有力无力。故尔，沉脉极为重要。

脉何以沉？因气血不能外达以鼓荡、充盈血脉，故曰脉沉。气血何以不得外达？无非两类原因：一类是正气虚衰，气血无力外达，致脉沉；一类是邪气阻遏，气血外达之路窒塞不畅，亦可致脉沉。

（2）病理性沉脉。

在病理情况下，浮脉可见于多种病证。李时珍《濒湖脉学》载“沉潜水蓄阴经病，数热迟寒滑有痰。无力而沉虚与气，沉而有力积并寒”、“寸沉痰郁水停胸，关主中寒痛不通。尺部浊遗并泄痢，肾虚腰及下元痛”。

第一、正虚脉沉。可见于阳虚、气虚、血虚、阴虚。阳主动，可推动激发全身之机能。阳虚无力推动激发气血循行，脉乃沉。气为橐龠，鼓荡血脉。气虚则无力鼓荡，故脉沉。血虚者，无力充盈血脉，致脉沉。且血虚往往兼有气虚，气血皆不足，脉失充盈鼓荡，故尔沉。阴虚者，血脉失于充盈，脉亦可沉。正虚而脉沉者，当沉而无力。

当临床见到沉而无力的脉象时，病的性质属虚无疑。但究竟判断为阳虚，还是气虚、血虚，还是阴虚，这就要结合沉脉的兼脉及望闻问三诊来综合分析判断。阳虚者，脉沉迟无力，伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。气虚者，脉沉无力，伴有气短、无力等虚象。血虚者，脉沉细无力，伴面色无华、心悸、舌淡嫩等症。阴虚者，脉沉细而数，伴虚热、舌红少苔等症。