第8章 脉的临床诊断与意义(1)

一、浮脉

1.脉象

【脉象特征】浮脉轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。其特征是脉管的搏动在皮下较浅表的部位，即位于皮下浅层。

浮脉的部位表浅，浮在皮肤上，手指轻按即可摸到搏动，重按稍减，但不空泛无力。真正的浮脉，在手下的感觉是如轻抚兽鸟之毛羽，触手清晰，但是深按用力，却不受力，手感空虚；继续用力，就按到皮肉筋骨了。就像手轻捋榆钱，但是没有触到树枝。在脉，此即摸到的是血管本体，自无浮象。但是，因为外感程度不同，脉浮的程度也不同，就如鸟兽，毛羽有长短。有的毛羽浓长，稍深难寻根基；有的毛羽疏短，略按已及皮肉。

【机理分析】浮脉的形成，多因外邪侵袭肌表，体内卫阳之气抵抗外邪则正气外充，阳气浮越，气血鼓于表而致脉浮。如《诊宗三昧》所载：“浮为经络肌表之应，良由邪袭三阳经中，鼓搏脉气于外，所以应指浮满。”这表示了机体对疾病抵抗力增加的表现。若里虚血脱，气浮于外，则脉气不能内潜，有如浮荡精败，浮散神消。正如《诊宗三昧》所载：“病久而脉反浮者，此中气亏乏，不能内守。”故脉呈浮大而无力，这表示机体衰弱，抵抗力低下。总之，邪盛而正气不虚时，脉浮而有力；久病体虚也有见浮脉者，脉多浮大而无力。

2.经典导读

浮脉的记载最早见于《内经》。《素问·五脏生成篇》曰：“夫脉之小、大、滑、涩、浮、沉，可以指别。”《内经》、《难经》又把浮脉称为“毛脉”，说明浮脉像羽毛一样轻浮。关于浮脉的脉象历代医家有诸多记载。王叔和在《脉经》中曰：“浮脉，举之有余，按之不足，浮于手下。”滑伯仁《诊家枢要》曰：“浮，不沉也，按之不足，轻举有余，满指浮上曰浮。”李中梓《诊家正眼》曰：“浮在皮毛，如水漂木，举之有余，按之不足。”《厘正按摩要术》中讲：“浮（轻手着于皮肤之上而即见也）主表。——风邪六气，外因之病。有力为表实，无力为表虚，皆浮也。虚弱病久，临危时，脉亦无力而浮，为外感内伤之别。”从这些论述可以看出，对浮脉的脉象表现，各个医家看法较为一致，均认为其最主要的特点是脉位表浅。

体状诗 浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。

【语译】诊察浮脉，只要在肌肉的浅层便能触到它的搏动，就像轻轻地抚摩着柔软的榆钱和舒缓的毛羽一般，这种脉在秋天见到，表示身体健康无病，如果久病见此，就要格外小心，是否中气虚浮不能内守所致？

按语：秋为脏主令之季，肺脉本浮，所以秋季诊取浮脉为无病之象，然而虚性久病，脉见浮大，属阳气外散，便为逆症。

相类诗 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。

【语译】正常的浮脉，就如木块漂浮在水面上，轻轻地飘动着，如果浮而散大，稍重按即有一种中间空虚的感觉，这叫做芤脉；如果脉浮而拍拍地搏动有力，这叫做洪脉，洪脉在触手的时候（来时）虽然感觉有劲，但当它下落的时候（去时），却又慢慢地减弱了。

浮脉轻平似捻葱，虚来迟大豁然空。浮而柔细方为濡，散似杨花无定踪。

【语译】正常的浮脉，比较轻缓而平和，有如捻着葱管，劲不太大。假使脉浮而搏动迟缓，虽觉稍大，却是空豁无力的，这叫做虚脉；假使脉浮而柔弱细小，这叫做濡（即软）脉，至于脉来漫散无根，去来不明，好像飞散无定的杨花一样，这便是散脉了。

按语：本段以浮脉为基础，简要概括了洪脉、虚脉、软脉及散脉的形象，属于诸脉与浮脉鉴别。

主病诗 浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。

【语译】浮脉是人体阳气亢奋的征象，最常见于外感而病在体表之时，但它往往不单独出现浮而兼迟兼紧，多为风寒，浮而兼数为风热。风热病的脉浮，常觉浮而有力，如果脉虽浮而搏动无力，那便是属于血虚的体证了。

按语：脉为提纲之脉，所兼之脉甚多，本段仅举述兼迟兼紧、风寒之脉，浮阳主表、风浮六气、有力表实、无力表虚、浮迟表冷、浮缓风湿、浮濡伤暑、浮散虚极、浮洪阳盛、浮大阳实、浮细气少、浮涩血虚、浮数风热、浮紧风寒、浮弦风饮、浮滑风痰。

浮而无力为芤，左芤吐衄兼心血，关上为瘀胁痛真，左尺男人小便血，女人月事病相因。右芤积血在于胸，关内逢之肠胃痈，呕血不食兼瘀血，尺多血痢与肠红。

【语译】诊脉时脉象表现为浮大而柔软，用手按在脉上时，感觉脉体中间是空洞无物的，但是两边（内外侧）却是比较坚实的，形状就像按在葱管上一样，中间是空虚的，这种脉象称为芤。芤脉多主失血证，如果脉象左寸部表现为芤脉的，多表现为吐血，鼻出血，或者心胸中有积血；右寸部表现为芤脉的，多为胸中有积血，可以表现为胸痛等；如果脉象左关部遇到芤脉时，多表现为胸部疼痛等病，右关部遇到芤脉时，多为肠痈、胃痈等病；如果脉象左尺部见到芤脉时，多属下部出血，可以表现为男子尿血、便血等证；右尺部见到芤脉时，多属下部出血，可以表现为血痢、红痢、漏经、血崩等证。

浮而端直为弦，左弦头痛还心惕，盗汗劳伤力懒牵，关左胁疼兼癖，尺疼小腹脚拘挛。右关胃冷腹心疼下焦停水弦逢尺，阴疝常从脐下侵。

【语译】诊脉时，脉象表现为笔直而且长，脉位超出本位的，就像张开的弓弦那样紧张的称为弦脉。如果弦脉见于寸部主头疼，膈中多痰。如果弦脉见于左关，主寒热往来，症瘕。如果弦脉见于右关，主胃寒，心腹疼痛。弦脉见于尺部主阴疝，脚拘挛病症。

浮而迟细为濡脉，左寸心虚还短气，精神离散左关濡，尺男精败女脱血，自汗淋漓溲数俱。憎寒烘热濡右寸，气乏身疲怎得安，关上胃虚，脾更弱，尺肠虚泻下元寒。

【语译】诊脉时，脉象表现为脉位比较浮浅，而且又比较细的，需要用手指轻轻感触，好像水面上漂浮的锦帛一样，不着力，轻轻地触摸即可得到。如果重按则不见的，称为濡脉。如果濡脉出现于寸部，主要表示阳气亏虚，可以表现为自汗等；如果濡脉出现于关部，主要表示脾胃气虚；如果濡脉出现于尺部，主要表示精伤血亏，阴寒内盛，此时运用温补阳气，填补阴精的方法，才能使重病好转。

分部诗寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上脾虚肝木旺，尺中溲便不流通。

【注解】溲：小便也。

【语译】诊脉分左右及寸、关、尺三部，以诊察上、中、下三焦及不同脏腑部位的疾病。寸部见浮脉为风邪在上，多主上焦病变，可以见到头疼，眩晕以及风热痰浊聚在胸膈上焦的疾病，多为风邪上扰，左寸浮，可见风痰聚集胸中，右寸浮可见肺外感风邪而咳嗽。关部见浮，则为脾气虚弱，肝气旺盛等中焦的疾病。右关浮，多为脾虚而见不欲饮食，左关浮，可见胃脘胀满。尺部见浮，则见大小便不通利等下焦的疾病。左尺浮，见于膀胱风热而小便量多，色黄，涩痛右尺浮，多为风邪客于下焦，而见大便不通畅。

【浅析】浮是指出现在肌肉浅层的脉象，手指不需用力便可摸到，就是所谓“从肉上行”。“举之有余”至于其生理，则属于身体自然机能集于体表，抵抗外邪之现象，由于体温上升，血管扩张充血，加以心脏因体温之刺激，运动旺盛，输传多量的血液于体表，脉搏乃转而为浮。

因此，外感证及热证，多现浮脉。例如：发热、恶寒、头痛等症状。脉浮紧，可用麻黄汤使之发汗；若脉浮缓，则用桂枝汤使之微汗。至于杂病见浮脉，多属于里虚之候，例如高血压者，脉大都呈浮象（此乃下虚上盛之肝阳上亢），至若虚性久病，脉见浮大，则是阳气外脱之先兆，这是由于心脏已至极度衰弱，脉管收缩，神经衰弱，而出现虚性兴奋以致脉浮。

总之，临床诊察浮脉，是要从有力及无力来分辨，有力，多为风、寒、痰、热的征象；无力，则多是属于气血虚损。

3.脉象生理与病理

第一、瘦人在生理情况下可见到浮脉，瘦人肌肉薄，脉位表浅，故多浮脉，此为生理性因素所引起，与体质有关，故不属病态，无病理意义。张仲景《伤寒杂病论》曰：“肥人当沉……瘦人当浮。”叶子雨《脉说》曰：“瘦人得浮脉，三部相得曰肌薄，肥人得之未有不病者。”何梦瑶《医碥》曰：“瘦人多浮，有变于时令者，春夏气升而脉浮。”在临床，有时病人体弱瘦薄，仅余皮骨，血管凸出，此时虽轻触即得，但是触到的是血管的本体，没有那种毛羽虚柔的感觉，不能算浮脉。有时，虽非触肤即得，但是稍稍下按，在接触到脉管本体前，却有较薄的一层空间会感觉到那种类似毛羽的虚柔，仍然是浮脉，仅程度较轻而已。生理情况下秋季脉浮，《素问·玉机真脏论》曰：“秋脉如浮，何如为浮。岐伯曰：秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，其气来轻虚而浮，来急去散，故曰浮，反此者病。”滑伯仁《诊家枢要》曰：“凡诊脉须要先识频率……秋三月，俱带浮。”李中梓《诊家正眼》曰：“夫肺脏取掌秋金，天地之气至秋而降，至金性重而下沉，何与浮脉相应？不知肺金虽沉，然所主者，实阳也，况处于至高，为五脏之华盖，轻清之用，故与浮脉相应耳。”

第二、在病理情况下，浮脉可见于多种病证。李时珍《濒湖脉学》“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘。浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸。关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。浮脉主表，有力表实，无力表虚，浮迟中风，浮数风热，浮紧风寒，浮缓风湿，浮虚伤暑，浮芤失血，浮洪虚热，浮散劳极。”

（1）外感表证。

凡外感风寒，卫阳郁闭所致恶寒、发热、头痛等表现证见浮脉，是脉证相应。如《伤寒论》所载：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”说明外感病凡见浮脉必以解表为先。另外“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”，“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈”，这里以浮脉作为疾病向愈的标志。据《谈脉》一文指出：浮脉是表证的脉象，浮而有力，症现发热，恶寒，咳嗽，体痛。脉若浮紧无汗，该是受了寒，用麻黄，杏仁等药辛温发汗；如果发热，恶风，打喷嚏，流鼻涕，脉兼浮缓自汗，这是受了风，用桂枝，芍药，甘草，生姜等药调和营卫；如果恶寒轻，发热甚口渴脉兼浮数，是受了温邪，用桑叶，菊花，连翘等药清温发散。浮而无力，这是感受外邪，正气不足的征象，不管表证怎么样厉害，必须以黄芪，白术，芍药等药加强身体抗病力量，配合荆芥，防风，薄荷等发散药，从里以治表。这些都体现了浮脉主表的辨证用药规律性。

据侯绍平经验：“温病口渴，呕恶，面赤，形成足阳明热证，脉象浮洪，白虎汤里的石膏，可以重用至150～200克。如果脉无力的话，那么白虎汤要加人参。如果脉浮而散，有虚脱的现象，就得用生脉散；还有，如出汗，口渴，发高热和白虎汤见症相同，而饮水不多，气色不光泽，带有暗色，唇淡白，舌苔白润的，脉象浮软无力，这是气血俱虚，给予当归补血汤。”可见同一浮脉，但从有力、无力、浮散、浮软则可区别实热、气虚、虚脱及气血俱虚的不同，这就为治疗用药提供了依据。

（2）邪闭咳喘。

凡表邪郁闭，肺气不宣所致急慢性支气管炎，症见咳喘、无汗等，多见浮脉。这是表邪闭塞，寒饮迫肺，致使肺气失宣，肺热蒸越所致。治疗常以麻黄散表邪，杏仁止咳喘，石膏宣肺热为主法。《伤寒论》认为：“阳明病，脉浮，无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤。”《金匮要略》载有：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏主之。”若浮大有力为风热壅结于肺尤当疏风清热宣肺为宜。

（3）风水皮水。

凡急性肾炎浮肿，多因风邪挟有水湿，郁于肌表，症见恶风，骨节烦痛者，多见浮脉。如《金匮要略》有：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风，皮水其脉亦浮，外证（月付）肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”如《柳选四家医案·爱庐医案》载：“旬日内遍体俱肿，肤色鲜明。始也原有身热，不慎风而即止，亦无汗泄。诊脉浮紧，气喘促，小便闭，舌白，不思饮。证系水湿之邪，借风气而鼓行经隧，是以最捷。倘喘甚气塞，亦至危之道。治当以开鬼门，洁净府为要着。”可见风邪外袭，肺气失宣，乃致风水相搏，流溢肌肤所致病，宜用宣肺利水之法疗之。凡风水，皮水，肿在腰以上，尤以头面明显，兼症有恶寒，发热，无汗，脉浮者，这是风邪处袭，肺气失宣，不能输布津液，通调水道，致使水湿蓄溢肌表所致病，治则投以麻黄，浮萍以发汗，佐以杏仁，桔梗之品以宣肺，则水湿去，肿自消。若浮肿，脉浮，兼有汗出，恶寒者，这是表虚不固，可用防己利湿，黄芪固表。