第10章 脉的临床诊断与意义(3)

前面我们讲浮脉时，说正虚可以脉浮，在此又曰正虚脉沉，岂不矛盾？非也，正虚脉可沉可浮，取决于正虚的程度与方式。阳虚者，虽虚但不甚重时，脉可沉而无力；若阳虚者，导致阴阳格拒时，阳气外脱，脉可由沉而无力转为虚大、洪数、浮散等。若阳虚进一步加重，连浮越之力亦丧失时，则脉可由浮大转为沉而微细欲绝，或脉绝。气虚不甚重时，脉不任重按，或按之无力。若气虚而贼火内炽，则气血因贼火之迫激而外浮，可见洪大虚数之脉。气极虚时，脉可浮散，亦可转为沉而微细欲绝。因血为气之母，故血虚时，往往伴有不同程度的气虚。气血不足，无力鼓荡血脉，而脉沉细无力。若血虚不能内守，气失依恋，则气浮于外而脉虚大。尤其当血暴脱时，气乃外越，出现虚大芤革等脉象。阴虚者，若阳气尚未浮越时，脉象多呈沉细数。若阴虚较重，阴不敛阳而阳越，则脉浮大洪数，或阴竭于下而阳越于上，呈阳旺阴弱之脉。所以，同为正虚，脉可沉亦可浮，乃取决于正虚程度及方式。

第二、邪阻而脉沉。内外之邪阻遏气血外达而导致脉沉，包括六淫、七情及气血痰食等。

①六淫外袭，可致脉沉。俗皆云浮脉主表，表证脉浮，六淫外袭，脉皆当浮。然临证既久，悉心体察，发现表证初起，脉竟多不浮，反以沉者为多见。固然，正虚外感之人，脉可不浮；然素体健壮者，外感初起脉亦多不浮。究其原委，盖因邪气闭郁使然。

阴邪袭于肌表者，以阴邪其性凝泣收引，腠理闭郁，经脉不畅，气血不能外达，故脉不仅不浮，反而见沉。如《四诊抉微》云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。”

新感温病初起，邪袭肺卫，脉本当浮。以温邪为阳邪，阳主动，又外袭卫分，脉本当浮。但征之临床，发现温病初起，脉亦多不浮，反而以沉为多见。何以温病初起脉亦多沉？因温邪上受，首先犯肺，肺气愤郁，气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热，卫阳不宣而恶寒，气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起，脉沉乃理释然也。由此可知，沉脉主表。

当然，并非表证不见脉浮。当外邪化热，热郁而伸时，鼓荡气血外达，脉方见浮。若热势进一步亢盛，则气血为热所迫而外涌，脉不仅浮，且呈洪数之象。此时已由太阳传入阳明，或由卫分传入气分。

②情志拂逆，可致脉沉。情志拂逆，扰乱气机，气血不能畅达，故尔脉沉。沉脉之中，可兼实、弦、细、涩、迟、结等。这些不同脉象的出现，病机相同，都是由于气郁，气血不能畅达所致。由于郁滞程度不同，正气盛衰有别，因而出现沉中兼弦细涩迟等。

③痰饮、湿浊、瘀血、食滞、水蓄、积聚、腑实、火郁等诸多有形之邪，皆可阻滞气机、气血不畅、脉道不利而脉沉。由于阻滞的邪气不同，阻闭程度相殊，沉脉可兼滑、弦、细、软、涩、实、结、躁，甚至脉伏、脉厥。因皆属邪实，故皆沉而有力。

三、迟脉

1.脉象

【脉象特征】脉来迟慢，一息不足四至，即每分钟脉跳在六十次以下。其特征是脉搏的起落均极缓慢。前人形容此脉说：不前，如泻漆之绝。

迟脉这种跳得很慢的脉，表示寒邪为患。寒则血凝，使血气运行缓慢，所以脉搏跳动也慢。迟而有力是实寒证，即实实在在的寒邪致病。迟而无力是虚寒证，主要是阳气虚弱，无力推动血液运行。这种寒是因为阳寒引起的，如冬天的寒冷，是因为阳光弱一样，并非实在的寒邪或寒水，所以脉现迟而无力。正常健康人素喜运动或从事体力劳动者，老年人，妇女产后可见到生理性迟脉。在病理情况下出现迟脉，主寒证，亦可见于邪热聚结的里实证。

【机理分析】脉管的搏动缘于血流，而血的运行有赖于阳气的推动。当寒邪侵袭人体，困遏阳气，或阳气亏损，均可导致心动迟缓，气血凝滞，脉流不畅，使脉来迟慢。若为阴寒内盛而正气不衰的实寒证，则脉来迟而有力；若心阳不振，无力鼓运气血，则脉来迟而无力。但亦有热邪壅结于内，脉道不利，失其常度，脉反变迟。而壅结拥挤者行慢必有力而发热；阳明腑实证多因邪热亢盛与糟粕相搏，结为燥屎，阻塞肠道，腑气壅滞不通，气血运行受阻，经隧阻滞，脉道不通故为迟脉。迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。出现迟脉时，还需要注意它的脉位，是浮还是沉，以分辨发病的部位是体表还是体内；浮迟即为表寒，沉迟即为里寒。但邪热结聚，经隧阻滞，也可以出现迟脉，其指感迟而有力，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证。

2.经典导读

迟脉：一息三至，来去极慢。

【语译】此言迟脉的表现，诊脉时，脉象特别缓慢，在一呼一吸的时间内，脉跳动只有三次，就是迟脉。

体状诗 迟来一息至惟三，阳不胜阴气血寒。但把浮沉分表里，消阴须益火之原。

【语译】迟脉多为阳虚阴盛，气血不足，推动无力，或病见虚寒，气血运行缓慢所致，故其脉来迟缓，在一息之间只有三次。发现迟脉时，要继续分辨它的脉位，如果为浮迟兼见，则多为表寒为病，治疗则用辛温或者辛热走表之品，以发散表寒。如果为沉迟，则为里寒为病，治疗当以温中散寒，补益阳气之品，以祛除里寒。治疗不同，临床当分辨论治。

相类诗 脉来三至号为迟；小快于迟作缓持。迟细而难知是涩；浮而迟大以虚推。

【语译】脉来迟缓，一息只有三次的为迟脉，然而比迟脉稍微快一些的即为缓脉，见迟脉，同时又有如按直线的细脉之象，而且往来不流利者为涩脉。迟脉，同时脉位偏浮，感觉虚大无力者，为虚脉。

主病诗 迟司脏病或多痰，沉痼癓瘕仔细看。有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。

寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪。尺是肾虚腰脚重，溲便不禁疝牵丸。

【语译】迟脉多由体内脏腑病变所致或者由于痰多气滞，以致气血流行不畅而为病。迟脉常见于体内有阴寒之病中，因而见到迟脉，必须仔细观察，是否有寒邪久伏的顽疾或者腹中积块的症瘕等病。脉迟而有力的，是因内部有寒痛；脉迟无力的，定是虚寒证。

寸部沉迟的，必定是上焦虚寒；关部沉迟的，为中焦寒痛剧烈；尺部沉迟的，多是肾虚，腰脚沉重，溲便失禁，以及疝气发作痛牵睾丸等病。

迟而细软为微，气血微兮脉亦微，恶寒即阳气衰弱，恶寒发热汗淋漓，男为劳极诸虚候，女作崩中带下。

【语译】诊脉时，脉象十分细软，稍微用力按压脉管，便感觉脉象若有若无，好像要断绝一样，此时多兼有迟脉，即是微脉之象。微脉多由气血微弱所致，阳虚则寒，阴虚则发热，气虚不固，则见汗出，这种病多见于男子虚劳过极，或者女子崩漏，带下过多损伤身体。

寸微气促与心惊，关脉微时胀满形，尺部见之精血弱，脏寒泄泻痛呻吟。

【语译】左寸脉微，常由心经气血不足，表现为惊悸、失眠、健忘等。右寸脉微，多由肺气不足，可见咳嗽、气喘等。左关脉微，多由肝阴不足，气血微弱，表现为胸闷气短等；右关脉微，多由脾胃虚弱，表现为胃脘胀满，便稀等。左尺脉微，多由肾精亏损，冲任不足，表现为遗精、腰酸等；右尺脉微，多由命门火衰，元阳不足，表现为腹冷、便稀等。

迟而无力为弱，脉弱阴虚阳气衰，恶寒发热骨筋萎，多惊多汗精多泄，益气调营及早医。

【语译】诊脉时，脉象见迟脉，同时脉体极为柔软而沉细，用力沉取才能感觉到，轻手浮取则无的脉象则为弱脉。弱脉多见于气血阴阳都虚之证，可以表现为怕冷、发热、骨节疼痛、容易受惊吓、汗出、遗精等，应该及早的治疗，当用补益气血，调和营卫之法。

寸汗心虚，右身冷，关中筋萎，胃脾虚，欲知阳陷明微病，骨痛耳聋，粪数遗。

【语译】左寸脉弱，多由心阳不足，表现为心悸、乏力、气短、汗出等。右寸脉弱，多由肺气不足，表现为咳嗽吐痰、气短懒言、怕冷汗出等。左关脉弱，多由肝血不足，筋脉失养，表现为肢体软弱无力等。右关脉弱，多由脾胃虚弱，运化失职，表现为胃脘胀满、饮食不佳等。左尺脉弱，多由肾气不足，膀胱不固，表现为腰酸腰痛、耳鸣、尿频、尿多等。右尺脉弱，多由肾阳虚弱，表现为遗精、滑精等。

迟而有力为缓，寸缓心虚，肺则浮，当关风眩，胃虚求，尺为肾冷便频数，下寒风秘便常忧。

【语译】诊脉时，脉象见迟，同时较为有力者，多为缓脉。左寸部脉象见缓，多由心气不足，表现为心慌气短、失眠、健忘等。右寸脉象见缓，多由肺气不足，不能布散津液，表现为皮肤麻木不仁、背酸不适等。左关脉象见缓，多由肝血不足，表现为头晕，女子多见月经量少或者经闭。右关脉缓，多由脾胃虚弱，运化失职所致，表现为胃脘胀满、饮食不佳等。左尺脉象见缓，多由肾气虚弱，膀胱失约，表现为腰酸腰痛、耳鸣、尿频、尿多等。右尺脉缓，多由肾阳虚弱，寒湿下注，表现为肠鸣泄泻、下肢肿等。

迟而时止时结。

【语译】诊脉时，脉象见迟，往来缓慢，同时脉搏跳动中偶尔出现间歇，以后可以立即恢复搏动者，为结脉的表现。

结脉皆因气血凝，老痰结滞苦沉吟，内生积聚外痈肿，疝瘕亡阳汗自淋。

【语译】结脉都由于气血凝聚而成，表现为老痰结滞，阻碍气血运行，导致体内形成积聚，体表则容易形成痈疡，或者形成疝气，汗出，等等。

【浅析】脉来迟缓，一息不足四至的脉象。迟脉主寒证。因寒凝气滞，气血运行缓慢，因此脉迟而有力，为实寒证；若阳气虚弱，无力推动血液运行，为虚寒证。迟脉须同近似脉缓脉相区别，迟脉来去较慢，脉率小，缓脉从容和缓，脉率正常。迟脉与数脉为相反的脉象。临床上，迟脉常同沉、滑、涩、细等脉象兼见。

3.脉象生理与病理

（1）生理性迟脉。

见于正常健康人，尤其是经过长期体育锻炼的运动员。

正常人入睡后，脉率也可见迟，都属生理性迟脉。老年人、妇女产后见到迟脉，是一种生理性变化。但老年人应注意除外冠状动脉硬化性心脏病的病窦综合征等病理性因素。

（2）病理性迟脉。

迟脉可见于多种病证。

迟司脏病或多痰，沉痼症瘕仔细看。有力而迟为冷痛，迟而无力定虚寒。寸脉见迟必是上焦虚寒；关部迟则主中焦因寒而疼痛不堪；尺部迟是肾虚腰脚重。

（3）迟为寒，以部位定性。

如《伤寒论》说：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”又说：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难。此欲作谷瘅，虽下之腹满如故，所以然者，脉迟故也。”又说：“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤撤其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食；今反能食，此名除中，必死。”以上皆以脉迟为寒，病皆出自阳明，以胃阳衰立论。

但亦有脉迟为热结于中者。如《伤寒论》说：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，予桂枝汤；其热不潮，未可予承气汤；若腹大满不通者，可予小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”《金匮要略》说：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除，脉迟，身凉和，胸胁满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”此两则皆以脉迟而热结在里，一在阳明，一在血室，治则各异。在血室者可用小柴胡和解升提，加生地、丹皮、桃仁、红花凉血化瘀而愈。

迟总以寒论为多，有兼脉则兼变论，在上者是胸阳不振，称为胸痹。如《金匮要略》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”寒湿侵脊骨则变为痉，如《金匮要略》说：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”

在临床上，病理性迟脉多见神经性迟脉和心脏性迟脉以及药物性迟脉。

神经性迟脉见于迷走神经过度紧张而反射性迷走神经兴奋，如各种病因所致的颅内压升高、梗阻性黄疸、神经官能症、呕吐或尿路结石绞痛等。心脏性迟脉常见于心肌性病变，如冠心病、心肌炎、心肌病、心肌肿瘤、风湿性心脏病、急性心肌梗死等。药物性迟脉常见于服用利血平、心得安、洋地黄等。

四、数脉

1.脉象

【脉象特征】数脉，一息六至。脉流而薄疾。脉搏来去快速，脉率在每分钟一百至一百三十九次（一息五至七至），脉律规整的脉象。其指感特征是“去来促急”，这是脉的“至数”达到“一息六至”或超过“一息六至”的指感特征。《脉经》说：“数脉，去来促急。”《脉经》另有夹行小字说：“一曰一息六七至”。这可以反映数脉不是固定不变的至数，可以有程度上的不同和可允许的变化规范。即：凡一息六至或六至以上者，皆为数脉。所以，数脉有比较具体的指标，是很容易辨别的脉象。数脉多见于热证，有力为实热，无力为虚热。还可以见于气血不足的里虚证。数脉作为六纲脉之一，是脉搏跳动次数加快的征象。