第二章　静脉疾病

第一节　下肢浅静脉曲张

下肢浅静脉曲张是指下肢浅静脉系统（包括大隐静脉、小隐静脉及其分支）处于伸长、蜿蜒曲张的状态，主要表现为早期下肢酸胀不适，逐渐出现下肢浅静脉迂曲成团、皮肤瘙痒、色素沉着，甚至溃疡、出血及血栓性浅静脉炎等。

一、常见手术方式及适应证

（一）腔内手术

1.硬化剂注射术

适用于：①直径＜0.6cm的属支静脉曲张；②小腿曲张静脉；③大隐静脉剥脱术或激光治疗术后复发网状静脉、蜘蛛状静脉等局部静脉扩张；④周围静脉曲张性溃疡。

2.热闭合微创手术

包括激光、射频、电凝治疗术等。上述手术均是将不同的能量转换为热能，利用热能对病变血管的热损伤达到替代手术的效果。适用于：①早期轻、中度下肢静脉曲张；②下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全；③浅静脉反流。

（二）开放手术

1.大隐静脉高位结扎加曲张静脉抽剥术

适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉通畅伴轻、中度反流至深静脉者。

2.交通静脉结扎术

适用于：①交通静脉功能不全；②全身状况良好，排除下肢动脉缺血，能够耐受手术的患者。

3.曲张静脉旋切术（TriVex手术）

适用于深静脉通畅但存在较大面积曲张静脉团的患者。

二、护理常规

入院护理

1.饮食护理

给予高纤维素、易消化饮食，鼓励患者多饮水、多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。

2.体位护理

指导患者卧床休息时抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，可间歇进行踝泵运动，以促进下肢静脉回流。避免久站久坐、跷二郎腿等。

3.压力治疗

（1）梯度压力袜（graduated compression stockings, GCS）的使用

1）压力选择：

根据患者病情需要选择压力二级或二级以上的GCS。

2）长短选择：

须结合医生对患者病情的判断等因素，选择大腿型或膝下型GCS。

3）测量部位：

膝下型GCS应测量脚踝最小周长、小腿最大周长；大腿型GCS增加测量腹股沟中央部位垂直向下5cm处对应腿部周长。对于下肢长度和粗细不在常规尺寸范围的患者，应联系厂家订制或采用弹力绷带。

4）穿着时机：

最佳时间为晨起活动前或者久站久坐前，长时间平卧前可脱去。

5）清洗要求：

建议用中性洗涤剂于温水中清洗。

6）穿着期间注意事项：

确保患者或照顾者已掌握穿脱方法。穿着期间，定期检查GCS是否平整、有无下滑等情况出现。每日至少脱下GCS1次检查下肢皮肤情况，特别是足跟、踝部及袜口处，避免出现皮肤破损、溃疡，如果患者对GCS防滑硅胶区域过敏，指导其将防滑硅胶区域向外翻折，以避免与腿部皮肤直接接触。每班观察患者双下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。若下肢皮肤出现压红、水疱、疼痛等表现，护士应及时协助患者脱下GCS检查皮肤并汇报医生，根据患者具体情况遵医嘱决定是否继续穿着。

（2）弹力绷带的使用：

对合并下肢静脉性溃疡的患者，可使用弹力绷带进行压力治疗。弹力绷带包扎完成后，应询问患者松紧度是否适宜，避免弹力绷带加压过紧影响下肢动脉循环，告知患者勿随意拆除，并定期评估治疗效果。

4.创面护理

对合并下肢静脉性溃疡的患者，应保持下肢皮肤清洁，预防创面感染。做好局部伤口的评估，包括伤口的部位、面积、深度、气味、边缘、渗液量、周围皮肤情况（是否干燥、质硬、脱屑、瘙痒、色素沉着明显及水肿）以及皮温是否正常，有无其他伴随表现等，根据创面的情况选择合适的敷料，换药后可使用弹力绷带行压力支持治疗。

5.环境介绍、健康评估、用药护理、心理护理

参见第一章第一节血管外科常见疾病腔内手术护理常规入院护理中相关内容。

术前护理

（一）腔内手术

1.皮肤准备

协助患者清洁下肢皮肤，以便进行手术标识。标识前嘱患者取站立位至少3～5分钟，标识后嘱患者不要沐浴，不要用力冲洗标记后的皮肤。

2.过敏史评估

如患者术中需要使用泡沫硬化剂，术前应评估患者有无硬化剂过敏史。

3.生命体征观察

关注患者生命体征变化，包括血压、心率等。

4.心理护理、胃肠道准备、行为指导

参见第一章第一节血管外科常见疾病腔内手术护理常规术前护理中相关内容。

（二）开放手术

1.皮肤准备

同本节术前护理腔内手术中相关内容。

2.胃肠道准备

参见第一章第二节血管外科常见疾病开放手术护理常规术前护理中相关内容。

3.心理护理、行为指导

同本节术前护理腔内手术中相关内容。

术后护理

（一）腔内手术

1.饮食护理

行局麻手术患者给予清淡、易消化饮食。

2.体位与活动

根据患者情况指导下床活动，活动时观察有无呼吸急促、胸闷等不适。

3.患肢护理

检查患肢皮肤的温度和颜色，下肢感觉有无异常，足背动脉搏动情况，以及有无肢体肿胀和疼痛等表现，评估局部伤口有无渗血、渗液。

4.压力治疗

指导患者穿着GCS或使用弹力绷带，具体内容同本节入院护理中相关内容。

5.生命体征观察

术后密切监测患者生命体征情况，包括血压、心率、呼吸、体温等，观察患者意识情况和肢体活动，视病情予以心电监护。

6.用药护理

参见第一章第一节血管外科常见疾病腔内手术护理常规入院护理中相关内容。

7.常见并发症的观察及护理

（1）皮肤溃疡、组织坏死

1）原因：

硬化剂注射到微小动脉；硬化剂外渗；硬化剂浓度高、注射过量；GCS和/或弹力绷带加压包扎过紧导致局部缺血。

2）临床表现：

早期出现注射区域疼痛、麻木、组织肿胀甚至出现脓液。

3）预防与护理：

护理人员术后应详细评估患者病情，及时观察患肢温度、颜色及足背动脉搏动情况；询问患者有无局部皮肤疼痛等不适，如出现疼痛，应及时评估疼痛的原因、程度、性质、部位和持续时间，如因GCS和/或弹力绷带加压包扎过紧，应及时汇报医生，重新包扎以保证适中压力；注意弹力绷带不可局部松解（尤其远端过紧的情况），应由远及近遵循压力梯度重新包扎；疼痛严重时应及时打开加压的敷料，评估注射区域皮肤颜色、皮温，有无出现溃疡或组织坏死。当皮肤出现溃疡时，应及时评估溃疡的类型、范围、深度、颜色及渗出液情况（量、性质、气味）等。当渗出液较多时，应协助医生予以换药，换药时加强溃疡面的动态评估，并在护理病历中详细记录。如坏死面积较大，须及时配合医生行植皮治疗。

（2）皮肤色素沉着

1）原因：

使用液体硬化剂；硬化剂浓度高、注射过量；术中不正确的按压方法使原本排空的静脉再次注入少量血液等。

2）临床表现：

皮肤颜色为青灰色，外观暗沉，表面失去光泽。

3）预防与护理：

术中注射硬化剂时避免注射至血管外；对于毛细静脉应缓慢注射，避免压力过高（应多点低压注射）；术后护理人员应告知患者1周内避免进行过度劳累的运动，如跑步，爬山等；患肢2周内避免紫外线照射。皮肤色素沉着常在治疗后6～12个月内自行消失，一般无需特殊处理，对治疗效果没有影响，可嘱患者抬高患肢，注意休息；如色素沉着较为明显，早期可使用维生素E精华涂于患处促进色素消退。

（3）血栓性浅静脉炎

1）原因：

血流停滞或缓慢；高龄（年龄≥64岁）、超重（BMI≥25.04kg/m2）等。

2）临床表现：

注射区域疼痛、红斑、肿块、静脉周围肿胀。

3）预防与护理：

护理人员应告知患者穿着GCS对减少血栓性浅静脉炎（superf icial thrombo phlebitis，STP）发生的益处，提高患者穿着GCS的依从性。如患者发生STP的症状较轻或范围较小，可遵医嘱使用多磺酸粘多糖乳膏涂于患肢，每日2～3次，每次按摩10分钟，加速痊愈；对于较严重的STP，可配合医生使用粗针（18G）穿刺，将血栓挤出以缓解症状；必要时遵医嘱使用非甾体抗炎药治疗，并注意观察用药后的疗效。

（4）VTE

1）原因：

少量硬化剂进入深静脉后损伤深静脉内膜；硬化剂注射过量（单次使用＞40ml）；既往有VTE病史；口服避孕药和/或其他外源性雌激素等。

2）临床表现：

参见第一章第二节血管外科常见疾病开放手术护理常规术后护理中相关内容。

3）预防与护理：

参见第一章第二节血管外科常见疾病开放手术护理常规术后护理中相关内容。

（5）短暂性脑缺血发作、偏头痛

1）原因：

微小气泡通过活动或者小腿肌肉的收缩进入全身循环，阻塞脑中小动脉；硬化剂浓度高、注射过量；患者存在卵圆孔未闭等。

2）临床表现：

短暂的视力丧失、思维混乱和前额头痛。

3）预防与护理：

护理人员应严密观察患者四肢活动、神志、面部表情情况，评估有无肢体无力、面瘫、口角歪斜、言语困难等。询问患者头部有无搏动性疼痛，活动后头部疼痛是否加重等。对于既往出现偏头痛、短暂性脑缺血发作（transient ischaemic attack，TIA）或脑卒中患者，一方面术前应积极检查心脏超声，必要时行发泡试验排除隐匿性右向左分流；另一方面在神经内科等相关科室协助下进行相应治疗，必要时行脑血管造影及腔内微创手术治疗等。一旦出现TIA相关临床表现应立即汇报医生，协助医生行急诊头颅CT检查确诊。确诊后嘱患者卧床休息，拉好床栏，氧气吸入，及时清除口鼻分泌物，保持气道通畅，动态评估患者意识、认知功能、吞咽功能及肢体肌力、肌张力的变化，必要时遵医嘱行高压氧治疗。对于出现偏头痛的患者，可遵医嘱使用镇痛药物，动态评估其生命体征，加强心理疏导，及时了解患者需求并帮助其解决。

（6）硬化剂相关过敏反应

1）原因：

泡沫硬化剂的应用。

2）临床表现：

可发生在泡沫硬化剂注射后30分钟内，一般表现为注射部位皮疹、瘙痒，严重者可发生过敏性休克。

3）预防和护理：

在注射硬化剂前详细询问患者过敏史，注射过程中严密观察患者病情变化，一旦出现过敏反应，立刻停止用药。若患者出现过敏性休克，应及时配合医生做好抢救工作。对于已经发生可疑过敏的患者，应及时汇报医生，密切观察病情，同时安慰患者，消除其恐惧情绪。

（7）皮肤感觉异常

1）原因：

激光、射频、电凝治疗过程中所产生的热传导可能损伤与静脉伴行的神经。

2）临床表现：

局部区域皮肤感觉异常。

3）预防和护理：

多数不严重，一般为自限性，应向患者做好解释工作，此症状常在术后1年内逐渐消失，若症状加重或有不适感出现，建议患者及时就诊复查。

（8）皮肤灼伤

1）原因：

进行激光治疗时，光纤末端发射能量产生的热效可能会对接触的皮肤造成损伤。

2）临床表现：

局部皮肤烧伤、破损并伴有疼痛。

3）预防和护理：

操作过程中密切观察患者局部皮肤状态，若出现皮肤灼伤，予以保护和换药，并根据创面情况选择合适的敷料。

8.生活护理

参见第一章第一节血管外科常见疾病腔内手术护理常规术后护理中相关内容。

（二）开放手术

1.饮食护理

全麻、脊椎麻醉及硬膜外麻醉术后应禁食水6小时，后可逐渐进食。宜给予粗纤维、低脂饮食。

2.体位与活动

手术当日应卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，鼓励患者行踝泵运动，以促进静脉回流。行单侧下肢手术的患者，术后第一日可根据患者自身情况，在家属或护士的搀扶下下床活动；行双下肢手术的患者，根据情况适当延长卧床时间，下床活动时注意安全防护，避免跌倒。

3.病情观察

（1）疼痛护理：

参见第一章第一节血管外科常见疾病腔内手术护理常规入院护理中相关内容。

（2）生命体征评估：

关注患者生命体征变化，包括血压、心率等。

4.压力治疗

术后指导患者穿着GCS或使用弹力绷带进行压力支持治疗，具体内容同本节入院护理中相关内容。

5.患肢护理

观察弹力绷带或GCS表面有无渗血、渗液，评估下肢末梢循环情况，包括患肢皮肤温度和颜色，有无感觉变化和肿胀、疼痛，足背动脉搏动是否可触及。若患者疼痛明显，及时汇报医生，必要时术后6小时后可协助医生适当松解下肢弹力绷带或脱下GCS。

6.常见并发症的观察及护理

（1）瘀斑和血肿

1）原因：

术中血管结扎不良；抗凝药物使用不规范；患者凝血功能不全或障碍；患者术后活动依从性低等。

2）临床表现：

手术穿刺点周围皮肤出现瘀斑和血肿，伴疼痛。

3）预防和护理：

密切评估患者手术穿刺点周围皮肤情况，正确评估有无出血风险。对范围较小的瘀斑和皮下血肿可给予加压包扎和应用药物促进血肿吸收。当血肿进行性增大时，注意标记范围，必要时遵医嘱完善术前准备，行手术探查、血肿清除等。

（2）VTE

1）原因：

手术操作损伤深静脉；术后患者长期卧床、活动减少等。

2）临床表现：

参见第一章第二节血管外科常见疾病开放手术护理常规术后护理中相关内容。

3）预防和护理：

参见第一章第二节血管外科常见疾病开放手术护理常规术后护理中相关内容。

（3）皮下硬结

1）原因：

行曲张静脉旋切术（TriVex手术）过程中，患者皮下常残存部分静脉碎片或血肿机化，难以及时吸收所致。

2）临床表现：

触摸下肢局部皮下有硬结。

3）预防和护理：

术中密切观察患者患肢情况，减少皮下硬结发生的可能。做好患者心理护理，告知患者一般此表现可慢慢自愈，缓解患者焦虑情绪。

7.生活护理

参见第一章第一节血管外科常见疾病腔内手术护理常规术后护理中相关内容。

出院护理

1.行为指导

指导患者卧床时可抬高患肢，高于心脏水平20～30cm。平时应注意勿久站久坐，以防止增加静脉曲张复发的风险。

2.饮食指导

禁食辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，宜进食高维生素、易消化食物，多饮水。

3.用药指导

遵医嘱服用促进静脉回流的药物，以减轻肢体肿胀。

4.压力治疗指导

出院后仍须遵医嘱坚持穿GCS。具体见本节入院护理中相关内容。

5.随访指导

告知患者定期门诊随访，如出现下肢肿胀、胸闷等不适，及时就诊。

三、护理流程

下肢浅静脉曲张腔内/开放手术围手术期护理流程与考评标准