第三节　阴阳平和与健康

岐伯曰：阴者，藏精而起亟也；

起亟：亟，气也。这节经文强调阴精是阳气的物质基础，阴精化生阳气。张景岳的注解十分清楚明白：亟，即气也，观“阴阳应象大论”曰精化为气，即此藏精起气之谓。又“本神”篇曰阴虚则无气，亦其义也。故此当以气字为解，以见阳能生阴，阴亦能生阳，庶为得理。若诸书释为数字，则全无意义。亟音气。张景岳善用人参、黄芪，重视阳气，可以划归于温阳派，但他又有个雅号，名叫张熟地，说明他既非常重视阳气，也非常重视阴精，因为阴阳互根，阳能生阴，阴能生阳。《何氏虚劳心传·左归丸》说：“景岳云：余及中年，方悟补阴之理，因推广其义，而制左归丸饮，但用六味之意，而不用六味之方，活人应手之效，不能尽述。”

阳者，卫外而为固也。

阳气保卫于外，而使机体固密。阳气这种卫外而为固的作用，对内在的阴精导致两个方面的结果：一是外面的进不来，固守在外的阳气能使内在的阴精避免遭受外邪的伤害；二是里面的出不去，固守在外的阳气能使内在的阴精不至外溢而流失。如自汗，多是阳气虚而卫外不固，从而使内在的津液不能固守而外泄所致，常用的治疗方剂如玉屏风散，用以益气固表止汗。

阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。

阴阳对待统一，其动静消长本应平衡协调。倘若阴阳不能平衡，则会出现阴阳的偏盛偏衰，机体就会发生疾病。如若阳偏胜，则阳盛而阴衰，会出现热证。火热性急，鼓动血液的流动，故脉中血流急迫，见脉搏跳动急疾。薄：迫也。薄疾：急迫的意思。并：交并，偏聚。张景岳注：“并者，阳邪入于阳分，谓重阳也。”阳气盛极，火热上扰神明，故致狂证。争：彼此不和（高士宗《黄帝素问直解》注）。五脏气争：指五脏之气不相和调。九窍与五脏相通，如肝与目、肺与鼻、脾与口、心与舌又寄窍于耳、肾与耳及前后二阴、魄门亦为五脏使等。如若阴偏胜，则阴盛而阳衰，五脏不和，故见九窍功能失职，多表现为不通的状况，如鼻塞、便秘、目盲诸症。如肾阳虚，阴寒闭塞，而见便秘，可用半硫丸。硫黄补肾阳，半夏辛开，破阴结、开窍道，合硫黄以破除阴寒邪气凝结闭塞于肠道的证候。再如李东垣认为，“阳不胜其阴，乃阴盛阳虚，则九窍不通，令青白翳见于大眦，乃足太阳、少阴经中郁遏，厥阴肝经之阳气不得上通于目，故青翳内阻也”。治此者，每日早晨空心服补阳汤，临卧则服泻阴丸（《兰室秘藏·补阳汤》）。又如鼽，相当于今天的过敏性鼻炎，主症有鼻塞、流清涕、喷嚏等。一般治疗常用温肺健脾补肾，兼以祛风散寒、宣通鼻窍。

是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。

圣人：这里指最善于修身养性的人。陈，是顺应、调和之意。圣人强调要顺应阴阳、调和阴阳，一要调和人体阴阳与自然界阴阳之间的平和，二要调和机体内部的阴阳平和。只有在人体内外阴阳平和协调的状态下，五脏才会安和，才会有正常的升降出入之机，五体才会发挥正常功能，因而筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。这里虽然主要讲的是形体和气血，但形体、气血与五脏紧密相连，肝主筋、心主脉、肾主骨髓、肺主气、肝主血，所以调和阴阳的结果是“筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从”，实际上反映的是五脏正常。

如是，则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。

如果善于养生，则人与自然以及人体内部的阴阳都平和协调。那么，邪气就不能侵害人体，生命长久并且耳聪目明。说明内在的五脏平和，外在的五官九窍才会正常。

如故：如常，就是一如平日的正常状态。在《黄帝内经》中，平日的常态是评判一个人是否属于平人的标准。《素问·三部九候论》云：“必先知经脉，然后知病脉。”张景岳注：“经者常脉，病者变脉；不知其常，不足以知变也。”（《类经·决死生》）以常知变，将平时的常态作为测度其人是否异常的参照标准，是中医诊断最常用的方法。如在望诊方面，《素问·经络论》指出，“经有常色，而络无常色，变也”。经之色有常住性，一般心赤、肝青、肺白、脾黄、肾黑，而络脉之色变化无常。“寒多则凝泣，凝泣则青黑，热多则淖泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病”。如果这种常色发生了变化，那就是病态，如“五色俱见者，谓之寒热”（《素问·经络论》）。姚止庵注：“寒多热多，当指四时之气言，故见青黑黄赤而无病。若五色杂见，则寒热交作而成病，此正所谓随四时而行也。”（《素问经注节解·经络论》）在切诊方面，如《素问·病能论》说：“阳明者，常动，巨阳少阳不动。”生理上，阳明脉独动不休，而少阳和太阳脉不动，而今在切脉时见到少阳和太阳脉“反动大疾”，这就表示为异常，多为阳盛于内，扰乱神明，使人出现怒狂等症。

什么是气立呢？《素问·五常政大论》中说：“根于中者，命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝。”《素问·六微旨大论》说：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”所谓神机，主要指生命体内的气化活动，它调控生命体内环境的平和。所谓气立，主要指生命体内与外在自然界之间的气化活动。气立的作用具体表现在两个方面：①生命体摄入天地之精气，排出糟粕；②机体顺应天地自然环境的变化，有目的地进行调节及适应性生理活动。神机与气立，是生命活动的气化过程，以气机的升降出入为基础。神机以升降运动为主，气立以出入运动为主。正如周学海在《读医随笔·升降出入论》中说：“升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。”正是因为圣人善于养生，能够顺应自然界阴阳的变化，使体内五脏气血调和，人体阴阳与自然界阴阳平和协调，故外邪不得侵，内在生命力强，表现为耳聪目明等，所以人体内外的气化活动一如平常状态。

风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。

如果违背了内外阴阳调和之道，就会罹患多种疾病。以下列举筋骨气血之病来说明这个道理。如张景岳注：“此下四节皆失调和之道，所以为筋骨气血之病也。”

客：侵袭之意。淫气：阴阳之气发生淫乱。张景岳注：“淫气者，阴阳之乱气也。”

由于风邪入侵，导致人体阴阳之气淫乱。风搏则水干，故精伤，这是“风胜湿”的道理。风性燥、热，易伤阴精。风气通于肝，肝藏血，故风邪易伤精血。如《妇人良方·妇人贼风偏枯方论》说：“论曰：贼风偏枯，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间作痛。《经》云：汗出偏沮，使人偏枯。如树木一枝，津液不到则枯槁，被风所害。古人有云：医风先医血，血行风自灭。治法当用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤以养其血，则风自祛矣。愚按：医风先医血，此论得之。大抵此症多因胎前产后，失于调养，以致精血干涸，肝木枯槁。治法当滋其化源。考之“生气通天论”曰：风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。“阴阳应象大论”曰：风气通于肝。风搏则热盛，热盛则水干，水干则气不荣，故精乃亡。此风病之所由作也。”

这节经文提示我们，在临床治疗中风等风邪为患的病证时，一要考虑祛风，因风客所致。二要考虑调肝，因风入肝，肝主筋。三要考虑养血，因肝藏血，血养筋。四要考虑补精，因风邪偏胜，易伤阴精，而精血养筋，肾藏精主水。如薛己《校注妇人良方·产后四肢筋挛方论》说：“肝属木而主筋。前症若肝经风热血燥，用加味逍遥散。如不应，当用六味地黄丸以补肾水。《经》云：风客淫气精乃亡，邪伤肝也。”五要考虑柔筋，因精血不养，筋脉拘急，若筋脉柔顺则活动自如。最后要调和阴阳，因风邪入侵，导致阴阳之气逆乱，阴阳偏盛偏衰。

因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。

肠澼，指下利，便脓血之类的病证。为：与也。肠澼为痔，即肠澼与痔。痔：《说文解字》谓之“后病也”。“痔”与“峙”同义，即高凸之状。“痔”有广义和狭义之分。广义的“痔”，指人体孔窍中凡有小肉凸起者统称为痔，如鼻痔、眼痔等。如《三因极一病证方论·五痔证治》说：“如大泽中有小山突出为峙。人于九窍中，凡有小肉突出者，皆曰痔。不特于肛门边生，亦有鼻痔、眼痔、牙痔等。”狭义的“痔”，是肛肠疾病的总称，而肛门边所生的内痔、外痔则是狭义之狭义。

这节经文论述了肠痔的病因病机。

第一，与饮食失节有关。《素问·痹论》说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”过于饱食，伤及肠胃，导致筋脉横解，而患痔疮。《奇效良方·肠澼痔漏门》说：“然此诸证皆本之于大肠也。大肠者，庚金也，本性燥清，肃杀之气，本位主收，所司主行津液，从足阳明中州土之所化。若旺则能生化万物，而衰则损伤万物，故云万物生于土而归于土，此之谓也。然手足之阳明，同司其化焉。”因此饮食自倍，先伤及胃，后损及肠。

第二，与筋脉横解有关。横，意为强直不顺，阻塞不通。解，通“懈”，松懈弛缓之意。筋脉横解：一是肛肠筋膜拘急挛缩，强暴不顺；二是肛肠经脉懈怠、松弛、滑脱。由于食饮不节，导致风邪等入侵，致肛肠筋脉横逆不顺，或拘挛，或松弛，从而形成痔疮。

第三，与肝有关，因肝主筋。《奇效良方·肠澼痔漏门》说：“足厥阴之脉，环绕前后一阴，故亦能为痔矣。每见人患痔，其发则色青痛甚，盖谓肝苦急而然也。”

后世医家多认为肠痔是综合因素所致。如《医方选要·肠澼痔漏脱肛门》说：“痔漏者，肛门边内外有疮是也……此疾皆由湿、热、风、燥四气相合而致也……究其所因，亦不过久嗜辛热炙煿新酒，及房劳、忧思，蕴积热毒郁之气所致也。或藏于肛门之内，或突于肛门之外。”《奇效良方·肠澼痔漏门》说：“盖因人之不避风毒，恣饮醇酒炙爆之物，纵欲，喜怒无常，脏腑郁抑，饮食自倍，肠胃乃伤，阴阳不和，关格壅滞，热毒下注，血渗大肠，其肠澼痔漏，不可得而无矣。《经》云：筋脉横解，肠澼为痔者此也。”

这节经文对我们在临床上治疗和预防痔疮有一定的指导意义。

因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。

大饮：指饮酒无度。气逆：指气乱。酒性辛热发散，饮酒无度，故使气乱。《素问经注节解》说：“酒性善动，味辛气热，少饮则和血行气，多饮则助怒善忘，破血乱气。唯乱气，故气逆。”强力：过度用力，包括体力和房事。高骨：指腰间脊骨。过度用力，则伤肾精，精虚髓耗，故腰脊大骨损伤。

有不少注家认为，以上三节经文都与前文“风客淫气，精乃亡，邪伤肝”有关。如高士宗注：“气立不如故，不能防御其邪，则风客淫气。言风邪客于人身，而为淫乱之气也。风为阳邪，风客淫气，则阴精消烁，故精乃亡。风木之邪，内通于肝，故邪伤肝也。因而饱食者，风邪未去而饱食也。筋脉横解者，肝主之筋，心主之脉，不循经上下，而横散懈弛也。《经脉别论》云：食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。故饱食而筋脉横懈也。肠澼为痔者，水谷之精，不荣筋脉，大肠积澼，湿热下注而为痔也。因而大饮，风邪未去而过饮也。酒气，先行肺主之皮毛，不由脾气之散精。脾肺不交，则气逆也。因而强力，风邪未去而强用其力也。过劳伤精故肾气乃伤。肾主骨，故高骨乃坏，腰高之骨，不能动摇而败坏也。此风木之邪，始伤肝气，因饱食、大饮、强力而病及五脏也。”上三节经文论述了这样一个思想，在风邪伤人的基础上，又兼饮食失节、大饮、强力等因，则更为伤人。张志聪注：“此言外淫之邪，伤人阳气，复因饮食劳伤，而更伤其阴也。”张志聪认为感受风邪，伤人阳气，又兼饮食劳伤，更伤阴精，则阳气阴精两伤。高士宗认为是风邪始伤肝气，又因饱食、大饮、强力而病及五脏。所以在感受风邪的情况下，加之饮食不节和劳伤，对身体的危害会更大。这提示我们在养生上要特别注意内外调和。

我再次重申，读《黄帝内经》的经文不仅要读通，更要了解其对临床的指导意义。

凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。

阴阳的关键，在于阳气固密于外。阳气固护于外，既能防止邪气侵袭，又能阻止阴精流失，使阴精固守于内。本节经文强调了阳气固密的重要性。和：调和、协调、平衡之意。两者：指阴与阳。阴阳不平衡，则有偏胜，即是不和。用四时为喻来说明阴阳的偏胜。因春夏为阳，秋冬为阴，故若春无秋，即有春无秋，也即有阳无阴，阳盛阴衰；若冬无夏，即有冬无夏，也即有阴无阳，阴盛阳衰。四时之中有春夏秋冬，缺一不可。因此，阴阳之中也不可或缺其一，或者偏重其一。因为独阳不生，孤阴不长。圣度：最好的法度。能使不平衡、不协调的阴阳归于平和协调，这是最好的法度。

阳强：指阳气过于亢盛。一般认为，阳气强则阳气固密于外的功能会更强，而这节经文却讲阳强不能密。该怎样理解呢？“阳强不能密，阴气乃绝”是指病理状态，是说阳气过于亢盛，反而不能使阴精固守于内。一是因为阳热过于亢盛，反而失去了固护于外的功能；二是因为阳热亢盛，煎熬内在的津液，久之使阴精乏竭；三是因为阳热亢盛，迫阴外泄，使阴气耗竭。这是一个度的问题，是生理与病理的不同状态。王冰从房事言，阳强指阴虚火旺，扰动精室，则精液常泄，见遗精滑精，久之则肾精亏虚。这对临床从相火亢盛角度治疗遗精滑精有指导意义。《推求师意·梦遗》云：“阳强者，非脏真之阳强，乃肝脏所寄之相火强耳。火盛不已，反有以消其脏之真阳者。”

阴平：指阴气平和。阳秘：秘通“密”，阳秘指阳气固密。阴平阳秘，就是阴阳平和协调的意思。精神：在此指生命。治，正常的意思。阴阳平和，则生命活动就正常。阴气平和而内守，阳气固密而外护，而且阴阳平和协调，这就表明阴阳双方既要各自的功能正常，又要两者之间平衡协调。

山东中医药大学祝世讷教授认为，“阴平阳秘是这两方面的最佳状态的协调统一。阴阳失调，是这两种过程流的运化机制、运化状态及相互作用机制和关系的异常，失去的是‘调’‘和’”。[18]阴阳失去平衡，即表明阴与阳本身的运化机制、状态以及两者之间相互作用的机制和关系发生异常。

亚里士多德在《形而上学》中说：“健康的本质就是身体处于平衡状态，疾病的本质就是身体处于不平衡状态。”在阴阳平和的状态下，生命活动正常进行。人不善于养生，在内则阴阳气血偏盛偏衰、气血津液停滞，在外则六淫邪气易于入侵，终导致阴阳失和，形成疾病。根据《黄帝内经》“其寿可立而倾也”，就是说阴阳的失和、偏盛偏衰，使身体阴阳倾斜，会加速生命走向终点。所以中医强调要祛邪（内外），要调和阴阳，阻止和延缓阴阳倾斜，以阻止和延缓生命加速走向终点。

阴阳离决：若阴阳双方分离决绝，那么精气也就竭绝了。谭光辉认为，“疾病是生命的加速”“疾病是使生命加速走向终点的过程”[19]。阴阳偏盛偏衰就是疾病，疾病会加速生命走向尽头。阴阳相交，精气化生；阴阳离决，精气竭绝，生命也就停止了，这是对死亡的高度概括。《说文解字》曰：“死，澌也，众所离也，从歺（残骨）从人。”段玉裁注：“方言：澌，尽也。”“人尽曰死。形体与魂魄相离，故具字从歺从人。”“死”字的本义，指人体脏腑精气消尽，形与神相离的一种表现。

以此为据，引起死亡的病理有三：①五脏衰竭。五脏是化生精气、贮藏精气的场所，其盛衰决定了人的生命寿夭。五脏者身之强也，得强则生。②气血津液枯竭。气血津液是人体生命活动过程中所必需的物质和动力的来源。气血津液的化生，需要天之五气和地之五味。因此，凡断绝天气和五味的摄入，以及大失血、温热病灼津耗液等，均可使精气血津液极度损伤枯竭而死。如《素问·平人气象论》说：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。”《素问·刺禁论》说：“血出不止，死。”③阴阳极度失调或离决。当五脏衰竭或气血津液极度损伤，病至精气将尽时，则表现为阴阳的极度失调或离决。所以阴阳离决，形神分离，是死亡的总病机。[20]

因于露风，乃生寒热。

对“露”的解释，注家有两方面意见。一是强调内因。露为疲惫之义（见王念孙《经义述问》）。言劳役疲惫之人，若喜乘风凉，则邪气侵客。二是强调外邪。因上文有“无见雾露”之句，所以露是雾露之露，为阴邪，风为阳邪，如此阴阳邪气伤人，可引发寒热病变。张志聪注：“露，阴邪也。风，阳邪也。寒，阴病也。热，阳病也。言阴阳不能固密，则在天阴阳之邪伤吾身之阴阳，而为寒热病矣。”

由于不善于养生，违背了人与天地阴阳的调和关系，因而感受邪气，致阴阳失调，发为寒热。这节经文应该是下文的提示语，引出阴阳失和的病变。

是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏。

这段经文与前面我们讲过的《素问·阴阳应象大论》的经文很相似，再次阐述了风暑寒湿四时邪气伤人的道理，可以从三个方面来理解。①举具体病证来说明“重阴必阳，重阳必阴”等物极必反的道理。以冬为例，冬季本寒，又伤于寒，则寒上加寒为重寒（极点），物极必反，所以来年春天发生温病，这是寒极生热，重阴必阳的道理。②指出了伏邪理论。夏季感受暑邪，伏于体内，到秋天又感受风寒，外邪引动内邪，正邪相争，发为寒热并作的疟病。③从内科学角度理解本节经文。以“秋伤于湿，上逆而咳”为例，秋季感受湿邪，困脾伤阳，使脾失健运，痰湿内生，引起肺气上逆而咳。故临床医家在此基础上，提出理脾为主，利肺为佐。

本段经文在重视阳气的基础上，进一步强调指出，阴阳两方面的调和与离决关系到人的生存与死亡。因此，阴阳平和就是正常生理，阴阳失调就是疾病，治疗与养生的根本目的在于调和阴阳，保持阴阳的平和。

我在这里跟大家谈谈“和”。陈寅恪先生说：“凡解释一字，即是作一部文化史。”

和，在《中华大字典》中云“平也，调也，谐也”。和，就是平衡、协调、和谐。和，最初是古代音乐领域里的概念，在晚周时期，“和”成为哲学概念的范畴。“和”是中国传统文化的一个基本概念。《国语·郑语》云：“夫和实生物，同则不继。”张岱年先生说：“和，本指歌唱的相互应合。《说文》‘和，相应也’，引申而指不同事物相互一致的关系。”[21]和是多样性的统一，是多种事物协调配合而形成的一种协调状态。在统一的整体中，各个成分、各个局部都有自己的地位，即万物各有其所。处于不同地位的各个成分、各个局部构成一定的关系，相辅相成，这种关系的总和形成一种稳定、和谐的秩序，这就是“和”。如果同一，以同裨同，事物就不会繁衍，宇宙万物就不会存在。

古代圣哲对“和”有如下几点认识：第一，和是天地自然界的普遍规律。如《道德经》云：“天之道，其犹张弓乎，高者抑之，下者举之，有余者损之，不足者补之，天之道损有余而补不足。”河上公注：“天道暗昧举物类以喻也。言张弓和调之，如是乃可用夫。抑高举下，损强益弱，天之道也。天道损有余而益谦，常以中和为上。”《中庸》云：“和者，天下之达道也。”第二，和是万物生存的必需条件。如《管子》云：“人和乃生，不和乃死。”《礼记》云：“和故万物皆化。”《春秋繁露·循天之道》云：“和者，天之正也，阴阳之平也。其气最良，物之所生。”第三，和是平衡协调，是动态的平衡。《管子》云：“人之生也，必以平正。”《左传》云：“仲尼云……宽以济猛，猛以济宽，政是以和。”

现代哲学认为，平衡有两种构成形式：一是对称性平衡，指矛盾双方或诸方由于正反力量或正反因素相当所形成的一种平衡。如势均力敌、相持不下、旗鼓相当、等量齐观等现象就反映了这类平衡。二是综合性平衡，指矛盾诸方的协调吻合所形成的平衡。它是多种因素的密切配合，诸如协同一致、比例适应、有机组合、谐和一体等现象就反映了这类的平衡[22]。中医学的“和”包括了上述两种平衡的构成形式。前者相似于阴阳的对待统一，后者相似于五行的生克制化。中医学的“和”包含着脏腑、经脉、阴阳、气血对待统一所构成的平衡，也包括机体脏腑经络气血、身形百骸之间，以及自然界之间、人与自然界之间等诸多因素的平和协调关系。恩格斯说：“在活的机体中，我们看到的一切最小的部分和较大的器官的继续不断的运动，这种运动在正常的生活时期是以整个机体的持续平衡为其结果，然而又经常处在运动之中，这是运动与平衡的活的统一。”（《自然辩证法》）中医学认为，正常人体的整个机体是平和的，但这种平和不是一成不变的，而是动态的平衡协调，是机体组织在不断运动中所维持的最佳生长状态。中医学认为，人体脏腑、经脉、表里、阴阳、气血等都各有功能，各有其所，“五脏者，中之守也”（《素问·脉要精微论》），五脏各自发挥正常功能，并相互促进、相互制约，共同构成人体内外的平和关系。中医方剂的配伍，就是由方剂中的各味药物在这一个整体中各司其职，并相互制约、协调配合，共同达到治疗疾病的目的。

“和”在中医学中的运用十分广泛。

1.人体生理与平和

（1）和是正常人的标准：中医学认为，正常人的标准是气血阴阳平和之人。如高士宗《黄帝内经素问直解》所说“平人，血气和平之人也”，《素问·调经论》所说“阴阳匀平”“命曰平人”。阴阳气血是人身的根本，故阴阳气血平和是中医学衡量正常人的标准。

（2）和是人体生存的必需条件：人类要生存，必须取得两个方面的平和，即人身内部、人与自然之间。这是人体赖以生存的必需条件。恩格斯说：“物体相对静止的可能性，暂时平衡状态的可能性，是物质分化的根本条件，因而也是生命的根本条件。”（《自然辩证法》）《黄帝内经》强调，人若要保持机体的平和，必须要适应天地阴阳的变化。故《黄帝内经》云：“和于阴阳，调于四时。”王冰说：“不违改忤天地之气，以致清静和平也。”《诸病源候论·序》说：“人之生也，陶六气之和，而过则为沴。”人要与天地四时之气相应，从而致和，从而生存，而正常的气候对人类的生存至关重要。如《灵枢·岁露论》云：“因岁之和而少贼风者，民少病而少死。岁多贼风，邪气寒温不和，则民多病而死矣。”张景岳说：“天地阴阳之道，本贵和平，则气令调而万物生。”不仅在天时上，而且在饮食、衣着等方面也要天人相和。如姚士因说：“饮食衣服，乃日用平常之事，所当适其和平，则阴阳之气可以持平。”（《黄帝内经灵枢集注·师传》）中医学强调，人与天地四时之气、地理环境、饮食等之间保持平衡协调，才能维持机体的平和，机体才能生存与繁衍。

（3）和是脏腑发挥生理功能的必需条件：只有在平和的条件下，体内脏腑才能正常发挥其生理作用。《黄帝内经灵枢集注·胀论》说：“阴阳和平，五谷乃化，营卫生焉。”升降出入是脏腑气机运动的基本形式，但只有在阴阳平和的状态下，人体才会有正常的升降出入之机。如《黄帝内经灵枢集注·生气通天论》说：“阴阳和平，而后能升降出入。”心肾相交水火相济、脾升胃降、肝之疏泄和生发、肺之宣发与肃降等，无一不在机体阴阳平和之中方能各司其职，各尽其责。再如五脏平和，七窍才能发挥其正常功能。如《灵枢·脉度》说：“故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。心气通于舌，心和则舌能知五味矣。肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”如果“五脏不和，则七窍不通。六腑不和，则留为痈”（《灵枢·脉度》）。

（4）和是生育繁衍必需的条件：《素问·上古天真论》说“阴阳和，故能有子”。男女双方都必须处于阴阳平和的状态下，男女两精相得，才会有子。杨上善说，有子必须是“阴阳两神相得”。因此，男女平和是生育的必需条件。《毛诗·序》云：“和平，则妇人乐有子矣。”《仁斋直指方论·子嗣方论》说：“是为血气和平，阳施而阴化也。盖为人之夫妇，犹天地然。天地之道，阴阳和而后万物育；夫妇之道，阴阳和而后男女生。是故欲求嗣者，先须调其妇之经脉，经脉既调则气血和平，气血和平则百病不生而乐乎有子矣。”陈士铎《辨证录·受妊门》说：“必阴阳两平，不偏不枯，始能变化生人，否则正不能生人也。”《黄帝内经》云：“阴阳和，故能有子。”阴阳的任何一方太过或者不及，都能导致不能生育。《资生集·堕胎》载：“朱丹溪曰：阳施阴化，胎孕而成。血气虚损，不足荣养其胎则堕。譬如枝枯果落，藤萎花坠。或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。正如风撼其树，人折其枝也。火能消物，造化自然。有孕妇至三四月必堕。脉左大无力，重取则涩。知血少也，止补中气，使血自荣，以白术浓煎，下黄芩末，数十服而安。因思胎堕于内热，而虚者为多。孕至三月，上属相火，所以易堕。相火太盛，不能生气化胎，乃食气伤精故也。汪石山曰：宜大补阴阳，去桂加芩柏蜜丸服之。”或者阴血亏虚，或者火热太盛，都能导致生育异常。

（5）和是机体防病御邪的必需条件：人之正气只有在阴阳平和的状态下，才能起到抗御邪气的作用。故《素问·生气通天论》云：“内外调和，邪不能害。”《医宗金鉴》说：“人气正，则不受邪，不正则邪侵之。”《素问悬解·生气通天论》说：“阴阳不偏，彼此环抱，则表里和平，百病不起。”脏腑气血阴阳平和，则外不得六淫侵袭，内不为七情、饮食、劳倦等加害。

人体维持平和的三种主要调节形式：①心主神明。心神主意识思维，这是自觉的调节。心神重视阴阳平和，主动调节人与自然环境的平衡协调，自觉地调节情志、饮食、生活起居等宜忌，以达到和保持平和状态。②阴阳调节。根据阴阳的制约关系，从而达到阴阳的对待统一。有两种方式可以实现：一方面是制约性调节，主要是对亢盛一方的抑制；另一方面是促进性调节，如补阴以配阳。《素问·生气通天论》云：“因而和之，是谓圣度。”③五行生克制化。周慎斋说：“人之脏腑、经络、皮肉、筋骨、表里、内外，无不得五行生化之和而相安也。”（《慎斋遗书·阴阳脏腑》）五脏的平和有赖于这些调节功能的正常作用，而正常的调节功能又有赖于五脏的平和。周慎斋说：“五脏和，则能互为生克，相生相克，相制相化，而无过与不及之病，所谓气得其平也。”（《慎斋遗书·亢害承制》）何梦瑶说：“此平人之无病，实由五脏互相克制，故不致偏胜为灾，即《经》所谓‘亢则害，承乃制，制则生化’。”（《医碥·五脏生克说》）

2.人体疾病与失和

人之所以生病，是因为人体失和，即脏腑经脉、气血阴阳平衡协调的关系遭到破坏。这是历代医家的共识，如明代医家周慎斋说：“失其和而紊乱则病。”（《慎斋遗书·阴阳脏腑》）张景岳说：“凡诸为病者，无非阴阳相贼，而有失其和耳。”（《景岳全书·论阴阳疑似》）陈太初说：“凡人之病者，无非阴阳相贼而失其和耳。”（《琅嬛青囊要·论阴阳疑似》）贼就是邪，邪就是不正。

失和是疾病的根本。《素问·调经论》云：“血气不和，则百病乃变化而生。”朱丹溪说：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”（《丹溪心法·六郁》）张景岳《类经·阴阳应象》说：“阴阳不和，则有胜有亏，故皆能为病。”

3.疾病的治疗与调和阴阳

邪气入侵，阴阳失和，疾病乃成，但若人体正气充盛，脏腑生机旺盛，则可以通过自身阴阳的调和机制以恢复阴阳的平和。如《伤寒论》第58条，“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。当然更多情况下需要得到针药等治疗手段的帮助，并在自身阴阳调和能力的配合下，恢复阴阳新的平和。

《慎斋遗书·阴阳脏腑》说：“察其所失，求其所和，则上医也。”只有高明的医生才能使病人恢复到新的阴阳平和。新的阴阳平和是每个医生都希望获得的治疗结果。但如何求和，则是一个大问题。我认为有四点值得注意。第一，诊断要准确；第二，正确运用治则和治法。上述两点讨论的人很多，我就不再讨论了。下面两点我多做一些阐述。第三，要注意药材的产地、炮制、品种、配药质量等。这一点往往没有引起医生足够的认识和注意，因为大多数医生认为这不属于我们的职责范围。但是我们必须知道的是，药物是我们治疗疾病的武器，如果武器不行，又怎能取得胜利呢？药物的产地、品种、炮制加工方法、配药质量和剂量、药材的运输和贮存等都会影响临床疗效。例如炮制加工方法对药效有影响。陈修园在《增订十药神书·甲字十灰散》中谈到“十灰散”的治疗效果时说：“然余治证四十余年，习见时医喜用此药，效者固多，而未效者亦复不少，推原其故，盖因制不如法。”《药鉴》说：“酒制升提。姜制发散。盐制走肾，仍仗软坚。用醋注肝经，且资住痛。童便制，除劣性降下。米泔制，去燥性和中。乳制助生阴血。蜜制增益元阳。土制补益中焦。麸制勿伤上膈。黑豆汤甘草汤渍曝，并能解毒。羊酥油猪脂油涂烧，容易脆研。剜去瓤者免胀，抽去心者除烦。”所以说，炮制对药效有很大影响。

再如品种对药效也有影响。以贯众为例。贯众治疗一些传染病确有良效，但许多不同地区的科研单位在研究后却得出不一致的结果。后经调查了解，原来是因为各地使用的贯众品种不同，甚至同一地区都使用几种不同品种的贯众。据第五版《中药鉴定学》教材，贯众来源于70余种植物。这70余种植物固然都可以当贯众使用，但它们是否都有一样的疗效呢？

又如在采集时间相同的条件下，使用上海闸北公园产的垂盆草治疗肝炎有效，而浙江章村产的却无效[23]。同是上海闸北公园的垂盆草，秋天采的对肝炎有效，第二年春天采的无效，至第二年秋天采的又有效[24]。说明采集时间对疗效有影响。

还有一种情况，就是医生开具的处方药物与药房配剂的药品不同。例如我曾做过一项简单调查，对于处方用药的“红藤”，在成都市区的大医院和药房，有配剂大血藤的，有配剂草红藤的。据《中药大辞典》所载，在华北、东北、中南地区有配剂鸡血藤的。历版《中药学》教材在清热解毒药中都列有红藤一药，但在历版的《中华人民共和国药典》中都查找不到“红藤”一名，只有大血藤之名。据《中药大辞典》《药典》等所载，“大血藤”就是“红藤”。《中药学》教材说，红藤为大血藤科（或为木通科）植物大血藤属植物大血藤。大血藤，古代医家多认为有清热解毒、祛风之效。《中华人民共和国药典》指出，大血藤的功效为“清热解毒、活血、祛风”。《中药大辞典》提出其“性味苦平，败毒消痈、活血通络、祛风杀虫，治急慢性阑尾炎、风湿痹痛、赤痢、血淋、月经不调、疳积、虫痛、跌仆损伤”。《全国中草药汇编》则提出其“活血通经、祛风除湿、驱虫”，并未提及其有清热解毒的作用。《植物名实图考》说：“大血藤，《宋图经》……行血，治包块。”《中华临床中药学》认为，红藤始载于《图经本草》，言其攻血、治血块，肯定了大血藤的活血作用。故《中华药海》将大血藤归为活血药类。《植物名实图考》言其“治筋骨疼痛，追风，健腰膝”，强调了红藤的祛风湿作用。正因于此，罗思举《简易本草》又称其为“千年健”。《植物名实图考》说：“李时珍按虞抟云：血藤即过山龙，未知的否，姑附之茜草下。”可知大血藤除清热解毒功效外，还有活血、祛风的作用，故容易与鸡血藤混用。

在成都市所使用的红藤中，除大血藤外，还有一种在《全国中草药汇编》中称为“草红藤”的药物，别名为红藤（四川成都）、黄花马豆、铁马豆等。《中药大辞典》中无“草红藤”，而名“铁马豆”，出于《滇南本草》。草红藤性味苦寒。《全国中草药汇编》提出其功效为清热解毒，消肿。《滇南本草》说其“主泻肝胆之火。治寒热往来，午后潮热”。《中药大辞典》谓其“性味苦凉，清肝泄热，除蒸宁咳。治阴虚潮热，午后骨蒸，虚痨咳嗽，乳腺炎，腮腺炎”。

与红藤混用的鸡血藤，又名血风、血藤、血风藤等。《中药大辞典》说：“鸡血藤，性味苦甘温。功用主治为活血、舒筋，治腰膝酸痛、麻木瘫痪、月经不调。”《现代实用中药》指出其“为强壮性之补血药，适用于贫血性之神经麻痹症。又用于妇女月经不调、月经闭止等，有活血镇痛之效”。临床多用于活血化瘀。

为了用药的准确性，我建议取消处方药名“红藤”。在今后的中药学教材中应将其更名为大血藤，老师在讲古代方药“红藤”时要说明现在临床上的用名是“大血藤”，以免医生的用药目的与药材功效不合。大血藤、草红藤、鸡血藤三者的药材品种、功效都不同，故不宜混用。有时临床疗效不佳，或出现不良反应时，医生常常自责，其实并不尽然。所以要加强药材质量的监管，以免影响疗效。

另外还有一种影响医生治疗效果的情况，那就是药房抓药配方是否合宜。王绵之教授说：“他配药的时候谁知道他给你怎么称，怎么分，特别是分。比如说我用一钱附子，我开五剂药，他称五钱附子，但其中一剂给下来一钱五，看起来不多，就多五分，实际上是增加了50%。往往出事就出在这里。所以这样的事情作为一个医生是应该特别注意的。”“有时病人吃的药与你开的这个方剂不完全一致。有一次病人反映药有问题，我问是怎么回事，他回答说，别的不认识，但方中有红花我认识，那药是红色的，前七剂有，而后七剂没有。” （《王绵之方剂学讲稿》）

第四，要注意煎药和服药方法。《医学源流论·煎药法论》说：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”现在大多数情况下都是病人自行掌握煎药和服药方法。用什么煎药器具？药罐加水加多少？水质情况怎样？煎煮药物的时间长短？服药次数与剂量是多少？等等，医生和药剂师都应该向病家交代清楚。1979年初，我在成都市某中医院上门诊。有一天，一个女病人问我：“陈医生，塑料瓶管是治什么病的？”我非常纳闷，就问她是怎么回事。她说，她在中药口袋中，每次都发现有两小支透明的白色塑料管。头一次她以为是中药房误拣了什么东西在里面，就把它们拣出来丢掉了。但后来在每次拣的中药袋里都看到这个东西，就不敢再丢了，就放在药罐里面和其他中药一起煮，但不管煮多久都不会溶化。所以她不知道这个塑料管是不是中药，是治什么病的中药？是该放进去一起煮，还是该怎么用？我也甚是好奇，于是马上就到中药房去问。原来是制剂室搞改革，把杏仁提炼成水，放入塑料管中，5g一管，10g就配2管。服药时剪开塑料管，将杏仁水倒入煎好的中药汤水中一起服下。啊，原来是这样！如果你开的是三仁汤，那么开宣上焦的杏仁都被扔掉了，不就根本没有发挥出它的功效吗？所以治疗疾病，求其所和是多方面协调配合的结果，医生、药师、病人都要协调配合，才能使不和的病体恢复到新的平和。

煎药方法多种多样，有诸药同煎、先煎、后下、烊化、去滓重煎、沸水浸渍、分煎合和等。煎药的溶媒有清水煎、酒煎、水酒混合煎、先水后蜜煎、水醋合煎、清浆水煎、潦水煎、甘澜水煎等。对于一般比较平和的方药，应用最广泛，也最常见的煎药方法就是诸药同煎。

先煎。之所以要先煎，或者是为了去其毒副作用，或者是为了使质坚的药物充分溶出药效，或者是为了不同的治疗目的以矫正方药的效用。如仲景方中凡用麻黄皆注明先煎麻黄去上沫，然后再入他药共煎至所需要的程度，其用意如柯琴在《伤寒附翼·卷上》中谓“沫者浊气也，故仲景皆以水煮去其沫，而后入诸药，此取其清阳发腠理之义”。乌头、附子先煎的目的是为了减低毒性。

后下。之所以要后下，有的是不宜久煎，久煎效力缓和或散失；有的是不须煎者，加热即可溶解；有的不溶或极难溶于水，只宜为散和服等。如大黄的泻下成分不但容易溶于水，而且长时间受热易被破坏，故不宜煎煮过久。芒硝属盐类，在热水中即可溶解。

去滓重煎。此法意在久煎浓缩，缓解药性，但又恐连滓久煎，使所需药效溶出有偏，故采用煎煮到所需程度后去滓重煎，此先圣用法之妙也。如仲景小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭石汤等都是去滓重煎。

沸水浸渍。大黄黄连泻心汤的煮法是只用麻沸汤（开水）浸一会，绞去滓即可。因大黄、黄连、黄芩性味苦寒而重浊，此法取轻清之气而避重浊之味以治心下热痞之证。因热痞仅热无实，此乃取其寒性清无形之热，取其苦味泄有形之邪。

分煎合和。这是根据治疗的需要将药物用不同的方法分别煎煮取汁，然后和合服用。例如附子泻心汤的煮法“上四味切，三味以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁”。尤在泾注：“此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以治之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，另煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”可见此法可使药味不相干扰，药效相得益彰。

《医学源流论》专门辟一章讨论“煎药法论”：“其法载于古方之末者，种种各殊。如麻黄汤，先煎麻黄去沫，然后加余药同煎，此主药当先煎之法也。而桂枝汤，又不必先煎桂枝，服药后，须啜热粥以助药力，又一法也。如茯苓桂枝甘草大枣汤，则以甘澜水先煎茯苓。如五苓散，则以白饮和服，服后又当多饮暖水。小建中汤，则先煎五味，去渣而后纳饴糖。大柴胡汤，则煎减半，去渣再煎。柴胡加龙骨牡蛎汤，则煎药成而后纳大黄。其煎之多寡，或煎水减半，或十分煎去二三分，或止煎一二十沸，煎药之法，不可胜者，皆各有意义。大都发散之药，及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜多煎，取其熟而停蓄。此其总诀也。故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。”有许多人认为麻黄汤、桂枝汤属发汗解表剂，应该少煎，但实际上，二者宜久煎。

对于常见病证，我一般煎三次，混合在一起，一日服三次，多的第二天服，这样一剂可以服一天半。三剂可服五天左右，休息一天再进行下一疗程。但有些疾病需要频服，例如感冒咳嗽发热、支气管炎急性发作、肺炎等，每天可以服5～7次，如果大便变稀或者泄泻，就减少服药次数与药量。古人的煎服药法是很有特点的。如银翘散的煎服法，吴鞠通在《温病条辨》中说：“上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故，一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。”陈修园说：“亦因轻药不能当此重任，必须深一步论治。”（《增订十药神书·甲字十灰散》）“轻药不能当此重任”，在临床上，一定要考虑到病情与所用药物剂量、服药浓度和服药频率的对应关系。对急症重症，有时只有频服才能保持其治疗的剂量和浓度，才能制伏邪气，控制病势。

《医砭·煎药服药法》说：“煎药之法各殊，有先煎主药一味，后入余药者；有先煎众味，后煎一味者；有用一味煎汤以煎药者；有先分煎后并煎者；有宜多煎者（补药皆然）；有宜少煎者（散药皆然）；有宜水多者；有宜水少者；有不煎而泡渍者；有煎而露一宿者；有宜用猛火者；有宜用缓火者。各有妙义，不可移易。今则不论何药，惟知猛火多煎，将芳香之气散尽，仅存浓厚之质，如煎烧酒者将糟久煮，则酒气全无矣，岂能和营达卫乎？须将古人所定煎法，细细推究而各当其宜，则取效尤捷。其服药亦有法，古方一剂必分三服，一日服三次，并有日服三次、夜服三次者。盖药味入口，即行于经络，驱邪养正，性过即已，岂容间断？今人则每日服一次，病久药暂，此一暴十寒之道也。又有寒热不得其宜，早暮不合其时，或与饮食相杂，或服药时即劳动冒风，不惟无益，反能有害。至于伤寒及外证、痘证，病势一日屡变，今早用一剂，明晚更用一剂，中间间隔两昼一夜，经络已传，病势益增矣。又发散之剂，必暖覆令汗出，使邪从汗散，若不使出汗，则外邪岂能内消，此皆浅易之理，医家、病家皆所宜知也。”

在我们这一地区，一般一剂药都是煎三次，混合在一起，分服四五次。也有每煎单独服用的，也就是煎一次服一次的，这种情况一般都针对病势急者。一般而言，第一煎比较浓，后面二三煎比较淡，所以一般都混合三煎而服用。记得2007年我在德国的时候，因为翻译的问题，闹了一个笑话。有一个小男孩身上发湿疹，说是吃中药的疗效好，于是请我开了三剂小孩常用量的中药。当时我身边只有一个生活翻译，于是请翻译向小孩妈妈交代怎样煎服中药。但一周过后疗效却不明显。以我的经验不应该会这样，我认为我的诊断和用药都应该是正确的啊。于是我就问小孩妈妈是怎样煎服中药的？小孩妈妈讲，你不是说一剂中药煎三次，煎第一次“倒了”，煎第二次也“倒了”，煎第三次“喝了”。啊！我说的是每次煎完了就从煎煮的锅里倒出来，倒在一个容器里，最后分几次服。结果她把第一次煎的药和第二次煎的药都倒在下水沟里了，只服了最后一煎药，当然治疗效果不佳了。小孩妈妈终于搞明白了，大家哄堂大笑。但是请大家不要笑，古代医家确有不服第一煎，只服后煎的例子。如明代名医黄履素治疗脾胃病，就主张去头煎而只服二三煎。他说：“脾气虚，此真阴虚也。用四君加味，煎去头煎不用，止服第二三煎。此为养脾阴秘法也。嗣用参苓白术散，亦去头煎，晒干为末，糊丸，百沸汤下。盖煎去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴，师师相承之秘，毋轻忽焉？按：此法陈修园亦极赏之。盖凡物生，皆有黏汁，去头煎，则黏汁轻矣。”（《脉义简摩·诸家论老人脉病证治》）

总之，治病求和是目的，张仲景以及后世医家在煎服药方面有很多方法和道理，需要我们好好学习和消化汲取。

和是目的，所以用药要有法度，中病即止。张仲景常常要求诸如“得吐，止后服”，“得利止后服”，“小便利，止后服”等。《温病条辨·上焦篇》说：“各救其偏，以抵于平和而已。”《鉴药》说：“疾瘳而止，过当则伤和。”这些都是强调用药治疗后，气血阴阳已臻平和，就要停药，用食物调养，以免导致新的失和。