第五节　百病始生

今天学习《灵枢·百病始生》的部分经文。

一、三部之气，能伤异类

黄帝问于岐伯曰：夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。

黄帝向岐伯问道：多种疾病的发生，都与风雨寒暑等六淫邪气，以及居处潮湿寒冷和七情不和有关。风雨寒暑，可概括为六淫邪气，主要指天气变化。清，冷也。清湿，主要指居处寒湿。喜怒，概指七情。

喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类，愿闻其会。

喜怒忧思悲恐惊等七情乃是五脏的正常情志表现。若七情过激，不可抑制，反而会损伤五脏之气。风雨多从上而来，后人有“高颠之上，唯风可到”的说法。风为阳邪，多伤人上部。湿为阴邪，多指长期居处在潮湿的环境中，湿邪多伤人下部。故这三种邪气，所伤害的部位有内脏，有人体的上部，有人体的下部，各不相同。会：要也。愿闻其会，意思是我愿意听一听其中的要领。

岐伯曰：三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。

三部之气，即前面三部邪气的性质是不相同的，故而侵犯人体的途径、所伤部位、导致的疾病，亦各不相同。阴阳，指内外，内指内脏，外指肌表。有的发生在内脏，有的发生在肌表。方：道也，规律。其：指代邪气伤人不同部位这件事。请言其方：是说请让我再谈谈不同致病邪气伤害人体不同部位的一般规律。

喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也，

七情不节制，七情过激，损伤五脏之气，导致脏气或上或下或乱。如大怒损伤肝气，肝气上逆，气逼血升，可致呕血（木克土，则见飧泄）。所以七情损伤五脏，五脏受伤会发生疾病。以此说明疾病的发生是根源于内脏的。病起于阴：意思是病起于里，起于五脏。

清湿袭虚，则病起于下，风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。

人体正虚虽是相同的，但因邪气的性质不同，则发病部位不同。故清湿袭虚伤人，而病在下；风雨伤人，而病在上。这就是邪气侵犯人的三个部位。

至于其淫泆，不可胜数。

其：邪气。淫：溢。泆：布散。淫泆，引申为邪气在体内的传变。这节经文说，虽然只有三部之气，但邪气入侵后造成的病变数都数不尽。

本段为全文的总纲，指出风雨、清湿、喜怒三部之邪气，由于性质不同，故在人体正虚的相同情况下侵害人体时，其侵犯人体的途径、所伤的部位、所导致的疾病都不相同。邪气害人，虽然只有上、下、内三部，但邪气在体内的传变影响不可胜数。在多因素影响下，疾病的传变呈多样性（图8）。

二、疾病发生的内因

黄帝曰：余固不能数，故问先师，愿卒闻其道。

黄帝说，我固然对邪气在体内传变所导致的病变数之不尽，所以向岐伯先师请教，希望能听岐伯详尽地谈谈其中的道理。卒，尽也。

风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。

对这段经文有两种断句法。一是断在“虚”的后面，读作“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。二是断在“邪”字的后面，读作“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”，因为“虚邪”是一个词。不同的断句方法，有不同的侧重点。第一种断句方法，强调正气虚在发病中的重要性。第二种断句方法，强调邪气在发病中的重要性。从本篇主要的学术思想来看，第一种断句方法的意义要大些，所以我们采用这种断句方法。

不得虚：指不遇到人体正气虚。卒然：猝然，突然。风雨寒热等外邪，如果不遇到正气虚的人，是不能侵入人体、致人生病的，因为“正气存内，邪不可干”。前一句经文提出观点，后一句经文举例说明。譬如，你在外面行走，突然遭受到狂风暴雨的袭击，但没有生病，你可以自豪地说自己“盖无虚”，表明自己正气充足。由此说明，邪气是不能单独损伤人的，只有在正气虚的状况下，才能损伤人。

此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。

此节经文进一步说明：六淫邪气要侵袭人体身形必然同时有人体正气的亏虚。虚邪之风，泛指一切不正常的气候。两虚：一是正气虚，二是虚邪之风。既要有正气虚，又要有虚邪，两虚相合，邪气才能侵入人体。

两实相逢，众人肉坚。

这节经文与上节经文对比而言。两实：一为正气充实，二为气候正常。人体正气充盛，而且外界气候又正常，则人们不会生病。这里以肌肉坚实来说明人体健康无病。

其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。

病人为六淫外邪所伤，必须要有天气异常以及身体正气虚弱这两个方面的原因。人体正气虚，再加上邪气亢盛，则邪气就会入侵，疾病就会发生。

为了更好地理解这里的“两实”“两虚”“虚实”等概念，我们先讨论一下《黄帝内经》中“虚”“实”的含义。

第一点，正气之虚实。正气有虚也有实。一般来讲，“正气虚”很好理解。“虚”的字义就是“不足”，所以“正气虚”就是正气不足。如《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”这里的“虚”，就是指正气不足。而对“正气实”，历代医家就有不同看法了。因为“实”的字义是“太过”“有余”和“亢盛”等。因此有不少医家认为，太过和有余属于病理状态，如“气有余便是火”，也就是说机体的某些物质太过、某些机能过亢，都属于病理状态，于是提出“正气无实”的认识。如清代医家何梦瑶说：“实，为邪气有余，不作正气充实论。以正气止有不足，无太过，太过即为邪气也。”（《医碥·各脉主病》）但是历代文献中都有“正气实”的说法。如《灵枢·邪气脏腑病形》中“脏气实，则邪气入而不能客”，显然这里的“实”不是病理状态，而是指正气充实、强盛，是正常范围内的充实。因此，对“正气实”的正确认识是：正气充实，是一定范围内的充盛，属于正常状态。

第二点，邪气之虚实。邪气有虚有实。在《黄帝内经》中，邪气虚实的分法有两种，第一种是当位为实，不当位为虚。所以当位的风称为实风，不当位的风称为虚风。先说实风，《灵枢·九宫八风》指出，“风从其所居之乡来为实风”。即与季节时令节气相应的风为实风，如冬至刮北风、夏至刮南风等。也就是说，春天刮春风或者东风，秋天刮秋风或者西风等，一般都属于正常气候，所以“主生长养万物”。什么叫虚风呢？《灵枢·九宫八风》指出，虚风是“从其冲后来者”，即与季节时令节气相反的风，如冬至刮南风、夏至刮北风等。也就是说，春天刮西风或者北风，秋天刮南风或者东风等，都属于不正常气候，所以能够“伤人”，“主杀主害”。因虚风能伤人致病，故称为邪，因其不当位，故名为虚。这个时候我们就会更加理解注家对虚邪的注解是“四时不正之气”了。什么是“不正”？就是不当位。我再提个问题，请问：当位的风伤不伤人？即春天刮的春风或者东风、秋天刮的秋风或者西风伤不伤人？我们过去都以为它们不伤人，结果答案是也会伤人。《黄帝内经》认为，即使当位的风也会伤人，如《素问·至真要大论》说：“夫百病之生，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”张景岳说：“风寒暑湿燥火，天之六气也。气之正者为化，气之邪者为变，故曰之化之变也。”为了区别于实风与虚风，《黄帝内经》把这种既当位又会伤人的风称为正风。尽管“正风之中人也微”（《灵枢·邪气脏腑病形》），“其气来柔弱”（《灵枢·刺节真邪》），但终因其能够伤人，故又称作正邪。因此，正风与实风的相同之处在于都是当位的风，但实风不伤人，属正常气候；而正风要伤人，属致病邪气。正风与虚风的相同之处在于都能伤人，但正风当位，虚风不当位。第二种是亢盛有余为实，衰弱不足为虚。所以可以将亢盛暴虐、量大势盛的邪气称为实邪，将衰弱不足、量小势微的邪气称为虚邪。如《灵枢·刺节真邪》中有“大邪”和“小邪”，杨上善、张景岳等皆注：“大邪，实邪也；小邪，虚邪也。”所以，“虚邪”，既属第一层含义中的虚风，又属第二层含义中的实邪。而“正邪”，既属第一层含义中的当位之风，又属第二层含义中的虚弱邪气。

通过上述讨论，我们可以将这些虚实概念代入本段经文的理解中。经文说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。”那么其中的“两虚”，一是指正气虚，二是指“不当位为虚”的虚邪（风）。“两实”，一是指正气充实，二是指“当位为实”的实风。“参以虚实”的“虚”是正气虚，“实”是“亢盛有余为实”的实邪。故如杨上善注：“参，合也。虚者，形虚也，实者，邪气盛实也。”正是因为这种不当位的虚邪，其性亢盛暴虐，所致病证深重，不同于正邪所致的病证轻浅，所以虚邪伤人才能“大病乃成”。

第三点，病理之虚实。如《灵枢·本神》说：“肝气虚则恐，实则怒。”这是病理之虚实。《素问·阴阳应象大论》说：“其实者，散而泻之。”其中的“实”，指实证。这些就是人们通常所说的虚实。

第四点，脉症之虚实。一般情况下，脉症的虚实反映病理之虚实，两者一致。以脉为例，如《灵枢·逆顺》指出，“脉之盛衰以候血气之虚实有余不足”。一般情况下，病理属实则脉象表现为实，病理属虚则脉象表现为虚。但也有不一致的情况，如《素问·平人气象论》有“泄而脱血脉实”，这是病理为虚，而脉象表现为实，属真虚假实证。所以不能把脉症的虚实等同于病理之虚实。《黄帝内经》亦用“虚”“实”来描述脉象，这里的虚指空软无力，实指坚硬有力，如《素问·玉机真脏论》指出，病肝脉见“盈实而滑，如循长竿”，病肺脉见“毛而中央坚，两旁虚”等。

第五点，治疗结果之虚实。《灵枢·终始》说：“补则实，泻则虚。”这里的“虚”“实”，指补虚泻实治疗后的结果。虚证通过正确的补虚治疗后，正气得以充实，衰弱不足的病理变化得以消除。实证通过正确的泻实治疗后，邪气得以尽去，亢盛有余的病理变化得以蠲除。所以《素问·宝命全形论》要求虚实证的针刺治疗结果是：刺实者须其虚，刺虚者须其实。

据此可知，《黄帝内经》中的虚实有多种含义，我们一定都要弄清楚，这样在阅读《黄帝内经》经文时才能明白其中的道理，在与人交流时才能准确表达我们的思想。

气有定舍，因处为名，

气：指邪气；定：相对固定；舍：处所。邪气侵入人体后，在身体内位于一定的部位，根据邪气所在的部位可以确定病名。例如邪气在表，定为表证；邪气在里，定为里证；邪在太阳经，定为太阳证；邪在少阴经，定为少阴证。

上下中外，分为三员。

三员，即三部。这是纵横两分法，不论从内到外、从上到下，都可以分为三部。从上而下纵向分，可以分为上、中、下三部，所以临床有上焦证、中焦证和下焦证。从外而内、从表而里横向分，可以分为表、半表半里、里三部，所以临床有表证、半表半里证和里证。

三、讨论

（一）正气虚是疾病发生的根本原因

1.归纳法的结论

综观《黄帝内经》全书，特别是在《灵枢·百病始生》中，认为正气充实，则能外御和内蠲邪气，疾病不生。只有在正气虚时，邪气乃能外干，疾病始生。《黄帝内经》的许多篇章都阐述了这一观点。这是用归纳法的思想总结出来的，即从具体的、特殊的、个别的事物中归纳总结出来的一般结论，可用《黄帝内经》中的十六个字加以概括，即“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。

2.对“正气存内，邪不可干”意义的阐释

正气存内，即正气不虚、正气充实。邪，不应仅局限于六淫外邪，应该泛指各种致病邪气。“正气存内，邪不可干”的意义主要有三。

第一，正气强盛，外御邪气，则六淫、疫疠之气不能侵害，这是对外邪而言。如《素问·生气通天论》云：“大风苛毒，弗能害之。”

第二，正气充实，本脏不虚，则他脏他经之气不能乘侮。如《难经·七十七难》曰：“见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”脾虚时肝病乃可传脾，脾气实则不受肝邪。《素问·玉机真脏论》说：“因而喜大虚，肾气乘也。”大喜则伤心，心气虚而肾气乘之。这也是《素问·宣明五气》所说的“虚而相并”之义。

第三，正气充实，脏腑功能活动正常，内外调和，则七情、水饮、瘀血等不致为患，反之则为邪所害。如《灵枢·经脉》有“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，从而导致瘀血。如此理解，对临床会有更好、更全面的指导意义。

3.演绎法的出发点和推及的对象

演绎，即从一般到个别。归纳法的结论可以作为演绎法的出发点。金岳霖先生说：“科学的任务，是要从个别事物中抽象出普遍的规律，而又把普遍的规律应用于个别事物。”[26]从许多个别事物中概括归纳出“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的结论，无疑是正确的，可以把它作为演绎法的出发点，去认识或推及、推演到个别的事物。但是，要注意一点，对演绎所推及的对象必须要进行具体深入的研究和分析，否则很容易发生错误。因为医学的结论是从不完全归纳法，也就是从个别事物中得出来的，所以结论可能有例外。

下面我们假设一下，对“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，如下理解：正气充实，则邪气不会侵袭；凡邪气侵入，皆因正气虚，因为正虚则邪入，那么推及一切病人都有正气虚，根据“虚者补之”的治疗原则，那么治疗任何疾病都该用补法。请问如此假设有没有错？看起来是没错，但在临床上并不都是凡病就用补药的情况。于是就有人解释道，不要把这里的正虚理解为精气血津液及脏腑功能活动不足，而应理解为只是一时性机能不利，或者是暂时的虚弱，或者是相对的减弱，等等。大家见仁见智，各执一端。

通过对《黄帝内经》经文的学习研究，我个人认为，“邪之所凑，其气必虚”是说邪气入侵乃因正气虚，所以这里的“虚”字最吃紧。针对邪气入侵而谈正虚，这一正虚主要是指抗病邪的能力不足。引起抗病邪能力不足的原因较多，并且具有抗病邪能力的部位既可以是全身的，也可以是局部的。①精气津液血亏损，脏腑功能不足，则正气抗病邪能力低下，以致邪气乘虚而入侵。正如《素问·疏五过论》说：“精华日脱，邪气乃并。”这时的正虚邪侵，是因其物质基础不足，从而导致正气抗病邪能力不足，其证应为虚实夹杂，这种情况下，治疗上必须要考虑到扶正。如阳虚外感可以用麻黄附子细辛汤，气虚外感可以用参苏饮、人参再造散，阴虚外感可以用加减葳蕤汤等。②机体在表在里的组织的功能紊乱而不和，导致机体抗病邪的能力不能正常发挥作用而有所减弱，邪气乘袭而入。《素问·生气通天论》说：“内外调和，邪不能害。”《素问·刺法论》说：“其气不正，故有邪干。”赵良说：“人气正则不受邪，不正则邪乘之。”（《订正仲景全书金匮要略注·脏腑经络先后病脉证第一》）孙思邈引张仲景之言，“人体平和……勿妄服药，药势偏有所助，令人脏气不平，易受外患”（《备急千金要方·序论第一》）。用方有香苏散理气和中、疏风散寒。③因受日月、四时等影响，人体气血出现暂时性、周期性、局部性的减弱，此时最容易感受外邪的侵袭。如《灵枢·岁露论》指出“月廓空”，此时“人气虚，卫气去”，“皮肤纵，腠理开”，“当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴”。再如《素问·生气通天论》说：“平旦人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”一日之中，人气也有所不同，朝则人气生，日中阳气隆盛，日西阳气入里，在表的阳气相对减弱，此时应该避外邪，无见雾露，否则就会感邪而生病。④汗出腠理开，邪气因入。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“新用力，若饮食，汗出腠理开，而中于邪。”汗出的过程有皮肤弛缓，腠理疏松，玄府开张，以及津液、卫气的外泄等生理变化，与未出汗时比较，出汗时人体的卫表功能相对减弱，所以汗出失慎，易致外邪侵袭。

正气充实，体质强壮的人，也可因天时日月、饮食、劳倦、情志、汗出等因素而使正气局部、暂时的减弱，导致邪气乘虚入侵，但就整个机体而言，仍为强盛壮实之体。江含征《医津一筏》说：“岂无壮年之人，违年之和，遇月之空，及思虑应酬之间，为虚邪贼风所乘？”意思是说，属这后三种情况者，见证为实，不用补法。从上可见，要对所推演的对象进行具体分析，方能不致发生误诊和误治。

（二）从“有无”“有余不足”看虚证实证的含义

《素问·调经论》曰：“有者为实，无者为虚。”《灵枢·刺节真邪》曰：“虚者不足，实者有余。”我认为，如果能够依据这两个观点，从“有无”“有余不足”的角度，可以帮助我们正确认识虚证和实证的含义。张景岳《类经》云：“故本篇（《素问·至真要大论》）首言盛者泻之，虚者补之；末言有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。盖既以气宜言病机矣，又特以盛虚有无四字贯一篇之首尾，以尽其义，此正先圣心传，精妙所在，最为吃紧纲领。”可见，“有”“无”“盛”“虚”这四个字，最为紧要。

1.虚证实证的邪气有无

有无，原指事物的存在与否，在此指邪气的有无。《素问·调经论》指出，“有者为实，无者为虚”，即有邪为实证，无邪为虚证，这是从邪气的有与无对虚证和实证进行了区分。当然，这里的邪气，是指那些能够客留在身体内的诸如六淫、痰湿、水饮、宿食、瘀血、滞气等邪气。

凡是有邪，即为实证，不必邪正俱盛。邪正俱盛，固然属实，但不能很好地解释虚实夹杂证中的实。因此，实证（包括虚实夹杂证中的实）着眼于邪气。例如，阳明胃家实，就是病邪深入阳明胃肠所致的病证。成无己、章虚谷等人都以“邪在阳明为实”立论，并不强调其正气盛。如清代医家陆懋修说：“阳明属胃，故曰胃家。胃家者，中焦也。实者，邪也。”“不知邪之所到即谓之实。”（《伤寒论阳明病释》）再如，有因太阳病误治后，“亡津液，胃中干燥”，导致病邪深传于阳明而形成胃家实者），确实难以让人相信其中是“正气充盛”。再如少阴阳虚，水气内停为患的真武汤证，这种虚实夹杂证中实的形成，显然不是因为正气盛，而是在正气亏虚的情况下导致水湿停聚。因此，凡有邪气，皆为实证，只是正气不虚者为纯实证，正气亏虚者为虚实夹杂证。

凡无邪气，而病在正气（主要指精气津液血、脏腑经络形身等物质基础）亏虚，称为虚证。

但有人提出，虚实是相对的，虚证之中也有邪，只是邪气不盛，主在正虚罢了。我认为，虚实是相对概念，为反对关系，它们中间还有一类证候，就是虚实夹杂证。它兼括了虚证与实证二者的特性，但它既不是虚证，也不同于实证。根据邪正盛衰的不同，虚实夹杂证大体可分为虚多实少、实多虚少、虚实各半三种类型。如果持上述那种“虚证”（虚中有邪）之见，则很难将其与虚多实少的虚实夹杂证加以区分。况且，对那种所谓的“虚证”，若要施用补法的话，则不免因为其中有邪而碍手掣肘，唯恐“闭门留寇”。然而虚证用补，从来毋须置疑如果是虚不受补者，除了要考虑所用的补法是否对证外，还要探究是不是有邪气存在。陈实功说：“受补者，自无痰火内毒之相杂；不受补者，乃有阴火湿热之兼攻。”（《外科正宗·痈疽治法总论》）所以，对“无邪无积之人，始可议补。其余有邪积之人而议补者，皆鲧湮洪水之徒也”（《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》）。反证回来，自然虚证无邪了。

也有人认为，有些病证，正气亏虚较甚，又存在着不盛的邪气，纯用补法其病可愈，既然补法是针对虚证而设立的，岂不是虚证之中也有邪吗？我认为，要确定某个病证究竟属虚属实，不能单凭治法来推断，特别是仅根据一两次治疗就加以判断。古人的“微虚微实治其实，甚虚甚实治其虚”，就不能因为一度采用了补虚或泻实的治法而断定其证属虚属实。在正虚较甚、邪气也较盛的情况下，只要邪气一时不会蔓延而加重病情，此时可以不必顾邪，而专意扶正，待正气渐复，再来祛邪。张景岳说：“微虚微实者，亦治其实，可一扫而除也；甚虚甚实者，所畏在虚，但固守根本以先为己之不可胜，则邪无不退也。”（《类经·邪盛则实精夺则虚》）必须指出，这里用补只是一种治疗手段，毕竟补法的目的不在于祛邪。所以对虚实夹杂证来说，一般是补泻兼施，特殊情况下，可以“独行”。

在历代医家中，张景岳深得《黄帝内经》旨趣，他明确指出，“所谓有无者，察邪气之有无也。凡风寒暑湿火燥皆能为邪，邪之在表在里、在腑在脏必有所居，求得其本则直取之，此所谓有，有则邪之实也；若无六气之邪而病出三阴，则惟情欲以伤内，劳倦以伤外，非邪似邪，非实似实，此所谓无，无则病在元气也。不明虚实有无之义，必至以逆为从，以标作本，绝人长命，损德多矣，可不惧且慎哉！”（《类经·邪盛则实精夺则虚》）。对这种虚实证邪气有无的认识在他的《景岳全书》中体现得最为充分。如“呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也”。又如“不寐证……有邪者盖实证，无邪者皆虚证”。而今则以任应秋先生之论最为详明，“凡有邪气之存在，无论其微与盛，皆为实证。凡无邪气之存在，只是精气的亏损，无论属气属血，在脏在腑，皆为虚证”[27]。

所以我在考察了历代医家的认识后，重申凡有邪气存在者为实证，凡无邪气存在而病在正气亏虚者为虚证，有邪又有正虚者为虚实夹杂证的观点。

2.虚证实证的病理盛衰

有余不足，指超过或不及于一定的标准，这里指病理的盛衰。

《黄帝内经》把正常人体（平人）作为标准，认为虚实就是偏离了这一标准而出现的有余或不足的病理改变。

正常人体处于“阴平阳秘”“阴阳匀平”的平和状态，而疾病的根本则在于由某种致病因素引起的阴阳的偏盛偏衰。在阴阳偏盛偏衰的时候，也就出现了虚实，阴阳偏盛为实，阴阳偏衰为虚，换言之，病理上亢盛有余属实，衰弱不足属虚。正是由于机体失和，阴阳偏盛偏衰，才会导致虚实。所以在《素问·调经论》中黄帝提出“虚实之形，不知其何以生”的问题时，岐伯回答的是“气血以并，阴阳相倾”。而《素问·离合真邪论》说：“营卫之倾移，虚实之所生。”张景岳注曰：“营卫倾移，谓阴阳偏胜，虚实内生而为病。”说明了虚实是阴阳倾移，偏盛偏衰的结果。元代医家王履对此论述十分中肯，“阴阳之在人，均则宁，偏则病。无过与不及之谓均，过与不及之谓偏，盛则过矣，虚则不及矣”（《医经溯洄集·阳虚阴盛阳盛阴虚论》）。

可见，虚实是病理概念，只有在人体阴阳失和后才会出现，它反映了疾病状态下的亢盛有余或衰弱不足两类病理改变，因此都应该予以消除，使之恢复到阴阳平和的标准。故《灵枢·刺节真邪》说：“泻其有余，补其不足，阴阳平复。”

实证反映了亢盛有余的病理改变，而引起这类病变的必需条件是有邪气。虚证反映了衰弱不足的药理改变，而引起这类病变的必需条件是正气亏虚。

中医学的虚实病理，主要还是根据外在表现来确定的。一般亢盛有余的脉症反映了实的病理，衰弱不足的脉症反映了虚的病理。《灵枢·终始》所谓“三脉动于足大指之间”，若“以指按之，脉动而实且疾者”，是病理为实，故“疾泻之”；如果按之脉“虚而徐者”，是病理属虚，治“则补之”。

总之，病理上有余为实，不足为虚。而虚实夹杂证，病理上则包含有余与不足的两个方面。譬如实脾饮证，既有身肿、胸腹胀满等有余的病理表现，又有身重懒言、纳呆、手足不温等不足的病理表现。再如血虚血瘀证，既有头晕眼花、心悸失眠、舌淡脉细等不足之症，又有肿块、疼痛拒按、舌有瘀斑等有余的病理见症。

3.对“邪气盛则实”的认识

实证离不开邪气，但又不能说形成实证的原因就是邪气亢盛。如果说邪气亢盛才导致实证，那么邪气微（同时正气不虚）所致的又是何证呢？比如，辛凉重剂白虎汤治疗的是邪气亢盛的病证，肯定是实证，那么辛凉轻剂桑菊饮治疗的是邪气轻浅的病证，那它又是不是实证呢？引人生误的关键在于人们对《素问·通评虚实论》中“邪气盛则实”这句经文的不同理解。《素问·通评虚实论》“邪气盛则实”中的“盛”，一般都作“亢盛”讲，所以才有诸如张志聪等人的“邪气有微盛，故邪盛则实”的注解。然而我认为，这里的“盛”应当解释为“受”，其音读作chénɡ。《汉书·东方朔传》有“壶者，所以盛也”。注曰：“盛，受物也。”《广韵》也明确指出，盛者，“受也”。而《素问·灵兰秘典论》中也有“小肠者，受盛之官”的经文，其中受与盛同义。因此，“邪气盛则实”，指机体受邪则为实。杨上善的注语“风寒暑湿客身，盛满则实”也反映了机体受邪，病理亢盛者属实这种认识。缪希雍说：“凡言虚者，精气夺也；凡言实者，邪气胜也。是故虚则受邪，邪客为实，法先攻邪，邪尽治本。邪犹未尽，勿轻补益。犯之者，是谓实实。”（《神农本草经疏·通评虚实论》）这样解释，既与前面的“有邪为实”文意相符，而且“受”为动词，又与下文“精气夺则虚”的“夺”字对应。受邪气即为实证，夺精气即为虚证。所以，不仅邪气盛能导致实证，邪气微也能导致实证，辛凉轻剂桑菊饮证与辛凉重剂白虎汤证都属实证，前者邪气盛，后者邪气微。所以任应秋先生强调说：“凡有邪气之存在，不论其微与盛，皆为实证。”（《虚实补泻赘言》）

总之，我认为，将邪气的有无与病理的盛衰两者有机地结合起来，可以从整体上更好地把握虚证和实证的含义。