三、胆管的解剖变异

大约只有57%的患者呈现为上述标准的胆道解剖。另外一部分患者存在不同形式的解剖变异，从而对胆道的介入手术产生影响。这些解剖变异中，影响最明显的就是右前支肝管和右后支肝管的异常引流。右后支肝管可以汇入左肝管，或者直接汇入肝总管。右前支肝管也可以汇入左肝管，但较右后支肝管少见（图4-3）。

另外，也存在右肝管缺如，右后支肝管、右前支肝管、左肝管三支同时汇合形成肝总管的解剖变异。

图4-3　胆道解剖变异

1.约有57%的患者呈现标准的胆道解剖；2.胆道解剖变异：右后支肝管自右前支肝管前方直接汇入左肝管；3.胆道解剖变异：右后支肝管自右前支肝管后方直接汇入左肝管；4.右后支肝管自右前支肝管前方直接汇入左肝管，左肝管汇合部四分叉状；5.胆道解剖变异：右后支直接汇入肝总管（4%）；6.胆道解剖变异：右前支肝管也可以汇入左肝管（1%）；7.胆道解剖变异：右肝管缺如，右后支肝管、右前支肝管、左肝管三支同时汇合形成肝总管（12%）；8.胆道解剖变异：肝总管汇合处四分叉状解剖变异（1%）；9.胆道解剖变异：右后支肝管直接汇入胆囊管（2%）

还有一些患者存在迷走胆管和副肝管解剖变异。迷走胆管是指胆囊肝床与胆囊之间的交通小胆管，尸检报告发生率占人群的25%~30%。狭义副肝管是指肝脏的某一小叶或某一段的肝管低位与肝外胆管汇合，肝外部分的叶或段肝管称为副肝管。广义的副肝管除包括上述副肝管外，还包括迷走胆管（accessory bile duct）和Luschka胆管。Luschka胆管因1863年解剖学家Luschka首先加以描述而得名，亦名胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管，是直接连接胆囊和肝内胆管的管道，其胆管开口处常位于胆囊体中下部，肝内常汇入肝右叶后段（Ⅵ段），管径1~2mm，小的只可通过毛发，出现率为5%~30%。此外极少数患者存在肝内胆管憩室，胆汁在其内淤积，可导致胆结石形成、胆道梗阻、败血症反复发作。

了解肝内胆管的解剖关系对于胆道梗阻的介入治疗至关重要。在进行胆道介入手术，从右侧穿刺胆道时要注意右侧的肝管向左肝管的异常引流。当存在右后支肝管汇入左肝管变异时，汇合部位呈锐角，此时经右后支肝管入路引入导丝导管通过左肝管进入胆总管难度极大，同时也极大地增加了出现并发症的风险，如胆道破裂出血。

胆囊的解剖变异包括游走胆囊、肝内胆囊、重复胆囊等。发育过程中，胆囊系膜过长致使胆囊活动度过大是形成游走胆囊的原因，位于前肠尾部的胆道胚芽不能从其头侧充分分离便会在肝实质内发育形成肝内胆囊，前肠的异常分支也可导致双胆囊或三胆囊畸形，它们有各自的胆囊管或共同的胆囊管。

胆囊管变异较多（图4-4），有如下类型：①胆囊管与肝总管并行；②胆囊管低位汇入，胆囊管汇入肝总管的水平是由肝憩室的头支与尾支分离的时间早晚决定的，如过早分离，两管的汇合点则靠近十二指肠乳头，构成胆囊管低位汇入；③胆囊管汇入左肝管、右肝管、左右肝管分叉处：这与肝憩室的头支与尾支延迟分离密切相关，也有胆囊管直接进入十二指肠的报道；④胆囊管呈前、后螺旋型汇入肝总管的左侧；⑤副肝管汇入胆囊管；⑥胆囊管缺如（<5mm）；⑦胆囊管肥大（直径大于5mm）；⑧双胆囊管；⑨右肝管汇入胆囊管；⑩肝胆囊管（肝总管缺如）是极其罕见的解剖变异，胆汁从肝管、胆囊、经胆囊管流入十二指肠，其左右肝管和肝总管皆缺如。熟悉并在术前充分明确胆囊管的各类解剖变异以及其与胆总管的解剖关系，可以精确评价经胆囊途径进行胆总管顺行排石的可行性。

原发性胆总管扩张，又称胆总管囊肿，其病变主要是指胆总管的一部分呈囊状或梭状扩张，有时可伴有肝内胆管扩张的先天性畸形。基于临床常见的病理形态、临床特点和胰胆管合流异常的类型，目前常用一种新的、简便明了、有利于临床诊疗的分类方法：囊肿型与梭状型。①囊肿型，病程较短，发病较早，在胎儿或新生儿期胆总管壁尚未发育成熟，当管内压力增高时，则呈囊状扩张，病变局限，分界清楚，多见于婴幼儿；②梭状型，病程较长，发展缓慢，呈梭形或称为纺锤状扩张病变，分界不甚清楚。此型多见于年长儿或成年人。胆总管远端与胰管的合流为胰管-胆管型。两型肝内胆管都可见有不同程度的扩张。

介入术前对所有患者进行磁共振胆道造影（magnetic resonance cholangiography，MRC）用以评估肝内外胆道的解剖变异，有助于手术穿刺计划的制订。

图4-4　胆囊管变异模式图

1.胆囊管与肝总管并行；2.胆囊管低位汇入肝总管；3.胆囊管呈前螺旋型汇入肝总管的左侧；4.胆囊管呈后螺旋型汇入肝总管的左侧；5.胆囊管缺如；6.胆囊管肥大；7.胆囊管高位汇入肝总管；8.胆囊管与肝总管共同走行于同一鞘内并低位汇合