第三节　方——经典与现代统一

这里的“方”主要指中药复方。治法确定后，如何选方的问题随之而来。临证选方应注意“经典与现代统一”，即经典方或经验方与现代医学的发展、疾病谱的改变相适应。经典方指以《伤寒论》《金匮要略》等中医经典著作所记载的常用方剂，如麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤等；经验方是指老中医经多年临床实践验证疗效确切的处方，如余常用的胃平汤、咳平汤、胸痹汤等。经典与现代的统一主要包含两个意思；

一是经典方应与中药方剂现代机理研究相结合。例如小柴胡汤原为治疗少阳病代表方，现代研究其还具有抗炎、调节免疫、抗肝纤维化等作用，余不但用其治疗少阳发热证，而且治疗慢性胃炎、慢性肾炎、胆囊炎、肝硬化等疾病，疗效满意。温胆汤原治胆虚痰热不眠，虚烦惊悸，口苦呕涎等症，现代研究该方不但可调节精神情志、改善睡眠，而且具有抑制胃酸分泌及胆汁反流、保肝降脂等作用，余常用其加减治疗反流性胃炎、脂肪肝等疾病，收效尚佳。

如余曾治一女性患者，45岁，农民，近3年来间断烧心、吐酸，胃脘胀满不适，失眠，痰多，色黄白，每于晨起排便，便前腹痛，便后痛消，大便性质正常。平素心烦易怒。胃镜检查：胆汁反流性胃炎。多方求治，疗效不佳。视其形体虚满，脘腹撑胀，嗳气频作，吐酸烧心，纳差食少，二便尚调。舌暗淡，可见瘀点，苔根部黄厚腻，脉弦细。中医诊断为吐酸，乃木乘土位，气滞痰阻、肝火犯胃、胃气上逆之象，治用清肝和胃，化痰降逆为宜。方用温胆汤加味：云茯苓20g，姜半夏10g，姜竹茹10g，炒枳壳12g，广陈皮10g，川黄连6g，春砂仁9g（后下），琥珀9g，防风10g，广郁金16g，旋覆花15g（包煎），代赭石20g。服药10剂，烧心、胃胀大减，晨起腹痛消失，吐痰减少，黄厚舌苔较前消退，已变为薄黄苔，但感夜眠不安，乏力身困。上方去竹茹、广陈皮，加焦白术8g，炒枣仁30g，太子参30g，粉甘草6g，继服10剂。半年后前来为其女儿诊病，诉及之前为她开了20剂中药，就治疗好了她的吐酸病，至今未发。

再如余曾治一男性患者，38岁，每天饮白酒一两斤，已10余年，出现酒精依赖，渐出现不思饮食，纳呆、乏力、头蒙、多梦等症，二便尚调。舌质淡，苔薄白，脉滑稍弦略数。肝功能：ALT86U/L，GGT63U/L。血糖6.28mmol/L。彩超：中-重度脂肪肝。中医诊断：纳呆（脾虚湿困）。西医诊断：酒精性脂肪肝。治以健脾化湿，开胃解郁。方用温胆汤合三仁汤加减。野党参10g，云茯苓20g，广陈皮10g，炒枳壳12g，川芎片9g，焦白术9g，清半夏10g，淡竹茹10g，炒栀子10g，草红花15g，广藿香15g，佩兰叶15g，薏苡仁30g，草豆蔻、春砂仁各8g（后下）。煎服。嘱尽量减少饮酒或戒酒。以此为主方加减调理36剂，乏力、头蒙、多梦等症状基本消失，饮食如常，2个月后复查肝功能：ALT32U/L，GGT38U/L，血糖5.51mmol/L，均已正常。继以上方加减调理1月余，复查彩超：脂肪肝（轻度），化验肝功能均正常。

二是经典方与现代疾病谱改变相适应。经典方为古人治疗疾病的经验方，但古代和现代在社会环境、气候变化、文明程度、生活习惯等等各个方面毕竟存在较大差异，人们所患疾病也必然有不同程度的变化，比如有些古时疾病现已消失，而现代新发病（如病毒性肝炎、脂肪肝等）古时没有相应记载。对于这些新发病，治疗就要有新治法。据此，余常在原有古方的基础上根据新发病的特点加以创新，以最大限度纠正机体气血阴阳的偏颇为目的。

例如余曾治患者刘某，女，49岁，农民，患“乙肝”两年。1周前生气后出现乏力、纳呆，右胁胀痛，口苦口黏，尿黄，便溏，脉弦滑而细，舌质红，苔白腻。肝功：TB30.1μ mol/L，ALT75U/L，AST81U/L，GGT72U/L，乙肝两对半：HBsAg、HBeAb阳性，HBV-DNA7.82×103copies/mL。彩超：肝实质损伤性改变。中医诊断：肝著（肝郁脾虚，兼有湿热）。西医诊断：慢性病毒肝炎、乙型、中度。治以疏肝健脾，清利湿热。方选自拟方疏肝健脾汤（原方组成软柴胡、紫丹参、京赤芍、土茯苓、薏苡仁、广郁金、制香附、粉甘草）加减。软柴胡9g，全当归12g，京赤芍20g，土茯苓15g，薏苡仁30g，广郁金9g，牡丹皮12g，重楼30g，制香附12g，粉甘草3g。以上方为主调理1个多月，诸症减，食量增，唯夜梦多，苔薄。肝郁日久多夹血瘀，治宜疏肝、清热、活血通络，处方：当归18g，炒白术15g，土茯苓30g，薏苡仁30g，丹参24g，红花9g，重楼30g，广郁金12g，板蓝根30g，生龙骨、生牡蛎各30g。以此为基本方，加减治疗2个月，症消。复查肝功能：TB25.1μ mol/L，ALT40U/L，AST45U/L，GGT52U/L，HBV-DNA8.06×102copies/mL，均较前好转。上方去白术，加净连翘30g，炒枳壳12g，以清热解毒，行气除痞。继续调理1年余，诸症悉除，2012年6月2日复查肝功能正常，两对半示“小三阳”，HBV-DNA＜500copies/mL，临床治愈。

此案疏肝健脾汤为余治疗慢性肝炎常用经验方，由逍遥散化裁而来，逍遥散原方疏肝解郁，健脾和营，余结合慢性肝病多见血瘀证的特点，在其原方基础上，以丹参（热象明显者可用丹皮）易当归，赤芍易白芍，一可疏肝养血，养肝柔肝；二可增其活血通络之功；三可降低HBV-DNA含量及HBsAg、HBeAg滴度。以土茯苓易云茯苓，薏苡仁易白术，一增化湿清热之力，二避白术温燥之嫌，三可降低HBV-DNA含量。余认为，该变方特点在于既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾同治，使肝体得畅，血虚得养，脾虚得补，湿热皆清，诸症自愈。既不失原方之意，于慢性肝病而言在化湿解毒、活血散结方面又更具针对性，正如此案。余以此方治疗该型各个时期、各类肝病，屡用屡效，且疗效巩固。