第5章 脉的历史渊源(1)
一、脉的来源与历史沿革
1.古代脉学的研究历程以及经典著作
脉诊是中医的重要诊断方法之一，长期以来有效地应用于临床，在民间也广为流传，是群众所承认并享有很高信誉的诊断方法。中医学理论认为：临床辨证必须对望、闻、问、切所得到的数据进行全面分析，作为诊断的客观依据，再从这些客观依据中查清病因、病机，分辨出虚、实、寒、热、表、里、气、血，归纳出三阴三阳，卫、气、营、血，甚至五脏六腑的具体病证，才能决定治法与方药。脉诊就是切诊的主要内容，也是中医学独具特色的一种诊断方法。
在我国比较早的医学著作《黄帝内经》中就记载着丰富的脉学资料，《黄帝内经》成书于先秦时期，它所记载的脉学理论应该是对战国以前的脉学理论的总结。这说明远在两千多年以前的战国时期，脉诊已经发展到了很高的水平。这一结论有据可查，战国时期的名医秦越人即扁鹊就以脉诊而闻名于天下。《史记》为扁鹊作传说：“今天下言脉者，由扁鹊也。”可见扁鹊确实是一位精于脉诊的大医学家。如《素问·三部九候论》曰：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾……上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也，中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候肾，人以候脾胃之气。中部天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。上部天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气”。说明人全身有九处动脉，都可以诊断疾病。现在临床最常用的“寸口（手太阴）”，仅是其中之一。
单独取寸口诊脉，也是很早就沿用的方法，如《素问·平人气象论》曰：“寸口脉中手长者，曰足胫痛。寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。寸口脉沉而坚者，曰病在中。寸口脉浮而盛者，曰病在外。寸口脉沉而弱，曰寒热及疝瘕少腹痛……”明确地指出了寸口脉象与主病。
西汉初年有名医淳于意，又名太仓公，精于脉诊，他的老师公乘阳庆传授给他“黄帝扁鹊之脉书”，他曾说：“意（淳于意自称）治病人，必先切其脉，乃治之。”《史记·仓公列传》记载了淳于意的诊籍（即病案）二十五例，多诊脉以决死生，以定可治，举例如下：
齐侍御史成自言病头痛，臣意诊其脉，告曰：“君之病恶，不可言也。”即出，独告成弟昌曰：“此病疽也，内发于肠胃之间，后五日当臃肿，后八日呕脓死。”成之病得之饮酒且内。成即如期死。所以知成之病者，臣意切其脉，得肝气。肝气浊而静，此内关之病也，脉法曰：脉长而弦，不得代四时者，其病主在于肝。和即经主病也。代则络脉有过，经主病和者，其病得之筋髓里。其代绝而脉贲者，病得之酒且内。所以知其后五日而臃肿，八日呕脓死者，切其脉时，少阳初代。代者经病。病去过人，人则去。络脉主病：当其时，少阳初关一分，故中热而脓未发也，及五分，则至少阳之界，及八日则呕脓死，故上二分而脓发，至界而臃肿，尽泄而死。热上则熏阳明，烂流络，流络动则脉结发，脉结发则烂解，故络交。热气已上行，至头而动，故头痛。详细分析了病的发展，并从脉象上得以验证。
从以上所举仓公诊籍中，可以看出仓公诊脉之精。在其诊籍中还引证古《脉法》原文七条。如《脉法》曰：“脉来数疾去难而不一者，病主在心”。《脉法》曰：“沉之而大坚，浮之而大紧者，病主在肾。”这些不但说明仓公脉诊的高超，还说明当时已有专门的脉学著作流传于世。正如《黄帝内经》所说：“微妙在脉，不可不察。”脉诊自古以来就是医生的重要的诊断手段，而且是实践证明有效的诊断方法。
汉末著名医家张仲景精于医，后世尊称为医圣，所著《伤寒杂病论》十六卷，首列《辨脉法》、《平脉法》二篇，总论诊脉之大要法则，对各类病脉的形象、形成机理和主病论述甚精，如《辨脉法》之：“脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也；脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也”、“脉来缓，时一止复来者，名曰结；脉来数，时一止复来者名曰促；阳盛则促，阴盛则结”、“脉浮而紧，名曰弦也，弦者状如弓弦，按之不移也，脉紧者如转索无常也”。张仲景的诊脉法为后世脉学发展奠定了坚实的基础。其《伤寒杂病论》一书，由后人收集整理分作讨论伤寒的《伤寒论》和讨论杂病的《金匮要略》二书，说明脉诊在张仲景的医学理论体系中占据重要地位。
汉代医家张仲景，虽以诊寸口脉为主，但并不是以单独取寸口为依据，在《伤寒论》序言中就记载着，“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳、三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……”。这是张仲景批评那些诊脉不精细的医生，也说明当时诊脉除寸口外还要兼诊人迎、趺阳之脉。他又说：“省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。”这说明张仲景不满意当时的医生诊病不精，理论不深，只停留在“口给”上，便处方开药。他非常强调临证诊脉是必不可少的。
晋太医令王叔和所著《脉经》是我国现存最早的脉学专著。其序曰：“脉理精微，其体难辨，弦紧浮芤，辗转相类，在心易了，指下难明，谓沉为伏，则方治永乖，以缓为迟，则危殆立至，况有数候同见，异病同脉者乎？”说明微妙在脉，体察尤难，若指下有误，必致贻误病人。又由于当时流传的上古脉书多深奥难懂，且散佚不全，于是叔和广集前贤脉论，撰集岐伯以来，逮于华佗，经论要诀，合为十卷，百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不赅备，其王、阮、傅、吴、葛、吕、张，所传异同，咸悉载录。可见《脉经》一书实是集晋以前之脉学大成者，所载脉象有浮、芤、洪、滑、数、促、弦、紧、沉、伏、革、实、微、涩、细、软（即濡）、弱、虚、散、缓、迟、结、代、动共二十四种，其所叙形态真切，初学者易体认，为后世研究脉学奠定了基础。
明李时珍的《濒湖脉学》是一部很好的脉学著作，它总结了明代以前的脉学理论，并结合临床实践有所发挥，因其能指导临床，所以称它是三百多年来论述切脉的专著。
两千年过去了，独取寸口的诊脉方法至今仍然沿用着，长期以来，经过无数医家在实践中不断补充和发展，使得脉诊学理论得到很大发展，它不仅能区分八纲、六经，而且能分辨卫、气、营、血及三焦。实际上，脉诊的要求是很高的，微妙的脉形需要分辨清楚，务求详细，能将真实的病机、病位、脏腑经络的虚、实、寒、热、表、里、气、血弄清楚，对于分析病机，掌握八纲辨证，提高疗效和促进中医学现代化，无疑是具有重要意义的。
几千年的实践证明，中医学是一门具有自己特点的科学，它很需要用现代科学的方法和手段探求其深奥的道理，揭示其内在本质，用科学的数据来代替人们的直观印象、经验和判断，才能促使其进一步地发展，使中医学更好地造福于人类。
2.李时珍对脉学的发展
李时珍，字东璧，晚年自号濒湖山人。明代蕲州（今湖北蕲春蕲州）瓦硝坝人。为古代我国乃至世界伟大的医药学家，著有脉学专著《濒湖脉学》一书。
李时珍深感其时代的中医脉学存在缺憾甚至谬误繁多，便依其父李月池所著《四诊发明》及历史上其他多家脉论精华，于1564年编着成《脉诀》，即《濒湖脉学》。《濒湖脉学》是一部很好的脉学著作，它总结了明代以前的脉学理论，并结合临床实践有所发挥，因其能指导临床，所以称它是三百多年来论述切脉的专著。李时珍在原序中批判了《脉诀》的错误。文中说，“宋有俗子，杜撰《脉诀》，鄙陋纰谬，医学习诵，以为权舆，逮臻颂白，脉理竟昧，戴同父常刊其误”，又说：“先考月池翁著有《四诊发明》八卷，皆精诣奥室，浅学未能窥造，珍因撮粹撷华，僭撰此书。”该书语言简明，论脉清澈，不但把临床复杂脉象总结归纳成基本的二十七种脉象，李时珍还结合自己多年的临床经验，并用诗歌体裁，分为“主病诗”、“相类诗”等，文字清秀，形象整齐押韵，便于朗诵和记忆，为初学者所喜爱，而且还把主要内容，即脉象、相类脉鉴别、脉象主病，皆以韵文歌括形式撰述，便于诵记，因此上其书流传深广，历来受医家推崇。
《濒湖脉学》对中医基础理论研究和临床实践具有重大的指导意义，实为中医典范之作，是李时珍对中医学的巨大贡献。
传说李时珍有“活人断其死”的故事。有一天，有家药店老板的儿子正在柜台上大吃大喝，听说了李时珍是神医之后，也想去看看热闹。他费了好大力气终于挤到李时珍面前，问道：“先生，你看我有什么病吗？”李时珍见此人气色不好，赶忙给他诊脉，过后，十分惋惜地说道：“小兄弟，可惜呀！年纪轻轻，活不了三个时辰了，请赶快回家去吧，免得家里人到处找。”众人都不信，那个药店老板的儿子更是大骂不止，后来在众人的劝说下，方才气咻咻地走了。果不其然，不到三个时辰，这个人便死掉了。原来是此人吃饭过饱，纵身一跳，肠子断了，内脏受损。由此，人们更是惊叹李时珍的神奇医术以及他在脉学方面的高深造诣。
3.脉诊的现代医学研究
脉象的客观检测和脉图分析作为中医学科开拓的新项目，引起了国内外学者的关注，并取得一定的进展。主要从脉象的检测、脉图分析和脉图的生理意义三个方面开展研究。传统脉诊是医者运用各种指法，检查脉象的大小、强弱、快慢以及脉势的滑涩、软硬等特征，以检测整体的生理情况和病理变化。但存在着一定的缺陷，主要是个人手指感觉功能和临诊经验存在差异，对脉象的体会和描述不够规范；对脉象的记录仅采用文字和语言描述，故脉象的概念比较抽象，初学者难以理解和掌握；切脉的结论也不能具体记录、保存以及分析对照，从而影响了对脉象实质的探讨和机制的研究，因此，借助现代科学的方法和先进的电子仪器，进行脉诊客观检测的研究，是继承和发展脉学的重要基础工作。
为开展脉象客观检测的工作，首先在总结中医切脉经验和研究中医脉学理论的基础上，设计和研制了测录脉象信息的仪器，从而为建立脉象图谱，进行脉象的机制探讨和临床研究，创造了必要的条件。
现在已经研制出脉象换能器和描记仪，模拟中医手指切脉，参照中医切脉的传统习惯设计的，取法压力可连续调节，比较接近中医传统切脉的方法，并描记出不同压力下的系列脉图，可以研究切脉指法和脉图的关系。脉图可以直观地、真实地表述脉象的部分特征。虽然尚不能完成等价于指下的脉象，但已能反映出常见脉象的基本特征，是研究脉诊客观化的重要依据，通过观察脉图参数的变化，可以探讨其相应的生理病理意义。
脉图形态结合脉幅的大小、脉率快慢和取脉压力大小等，便可反映多种脉象的特征。通过建立脉图与中医切脉指感对应关系，即脉图的定性和命名的重大研究，初步已定性的有平、浮、沉、迟、数、弦、濡、滑、涩、促、结、代、虚、实、芤等脉图。确定其典型图形和特征性参数的正常数值范围。其反映的形态特征与文献记载基本一致，并在临床上重复出现，又能在脉象模拟装置上实现脉象信息的重演，进一步验证和证实了脉诊客观检测的可能性、科学性。为提高临床诊断诊疗水平，深入研究中医脉学理论创造了条件。
二、脉诊
1.脉象形成的原理
脉象是脉动应指的形象。脉象的形成和心脏的搏动、脉道的通利及气血的盈亏直接相关。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，故脉象能反映人体全身脏腑和精气神的整体状况。
（1）心脏搏动是形成脉象的动力。
心主血脉，心脏搏动以推动血液在脉管内正常运行，从而形成脉的搏动。因此，心脏搏动是形成脉象的动力。而心脏的搏动和血液在血管中的运行均由心气所主宰，并为宗气所推动。所以《灵枢·邪客》说：“宗气积于心中，出于喉咙，以冠心脉而行呼吸焉。”此“冠”字，即贯通、推动之意。
（2）气血运行是形成脉象的动力。
脉管是气血运行的通道。心脏搏动的强弱、节律赖气的调节，血液的运行赖气的推动；而血为气的载体，脉管自身也需要血液的濡养才能维持其功能。因此，气血在脉管内运行是脉象形成的物质基础，反过来，脉象可在一定程度上反映气血的状况。例如，气血充足，则脉象和缓有力；气血不足，则脉象细弱无力；气滞血瘀，则脉象滞涩不畅。
（3）五脏协同是脉象正常的前提。
血液能在脉管中运行不休，流遍全身，除了心脏的主宰、推动作用外，还必须有其他四脏的协调、配合。肺主气，司呼吸，肺脏通过“肺朝百脉”的联系和宗气的生成而调节全身气血的运行，即具有助心行血的功能。脾胃受纳、运化水谷精微，为气血生化之源，决定着脉象“胃气”的多少；脾主统血，保障血液在脉管内循行而不溢于脉外。肝藏血，主疏泄，既能调节循环血量，又可促使气血运行畅通无阻。肾藏精，为元阴、元阳之根，也是脉象之根；肾藏精而化血，又是血液的重要来源。可见，正常脉象的形成，有赖于五脏功能的协调、配合。