第3章 脉与中医(1)
一、切脉在疾病诊断中的重要性
1.脉诊能传递机体各部位的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口
由于脉象可以反映机体各部位的生理病理信息，故通过诊脉可以看出机体各部位的变化，所以说脉诊是窥视体内功能变化的窗口，可以为诊断疾病提供重要依据。
中医的整体观首先指出人体是一个有机的整体，有机整体并不仅仅体现在气血、组织、器官、脏腑的叠加，并且体现在各部位组织器官的有机联系、相互影响以及他们在必然联系中所产生的生命现象。《灵枢·脉度》载：“阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，其流溢之气内溉脏腑，外濡腠理。”可见机体各部位的功能有赖于经络气血的运行流注和温煦濡养而实现，同时人体在“天人合一”的自然规律影响下，又产生各种适应外界环境的生理变化。《黄帝内经》载：“四变之动，脉与之上下”。讲述各种生命现象，都是通过脉象的动态变化及时地反应出来。但是脉象的生理性变异有一定的规律和限度，以“不失胃气”为准。《素问》载：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”当机体遭受外邪侵袭时，这种生理性平衡遭到破坏，造成气血、脏腑功能逆乱，胃气减少，病气显露，反映在脉象上就可出现各种病脉。《景岳全书》载：“脉者气血之神，邪正之鉴，有诸中必形诸外。故气血盛脉必盛，气血衰脉必衰，无病则脉必正，有病则脉必乖。”脉象的盛、衰、正、乖，都是气血邪正的外在表现，通过诊脉可以了解气血的虚实，阴阳的盛衰，脏腑功能的强弱，以及邪正力量的消长，为治疗指出方向。《古今医通》中说：“脉为医之关键。”医生不识脉就无以辨证，不辨证就无以论治，只有精通脉理方能成为良医，不辨证候则为庸医。就如脉细跟脉细数就反映的是不同病理，脉细仅仅反映患者阴虚，而脉细数就反映患者阴虚火旺，所以在治疗中要在滋阴药中加上苦寒的降相火的药如知母、黄柏等。脉诊确实对提高临床疗效有重要意义。脉诊在临床的应用甚广，医生运用脉象的常与变，可测知人体的健康状况，分析辨别病脉，根据病脉推断病在何经何脏，属寒属热，在表在里，为虚为实以及病情的进退、预后，等等。
2.脉象主病，判断病性和病位
（1）认定病名。
以脉象名病，文字比较简洁，如“盛则为热，虚则为寒，紧则为痛痹”。《太素·卷十五》载：“寸口之脉中手短者，曰头痛”、“寸口之脉中手长者，足胫痛”等，说明各种脉象都能在一定程度上反映证候的病理特点。如寒与热均可改变气血在体内运行的速率，常反映出不同的脉象，故可从不同的脉象上判断病变的性质。数脉、洪脉、滑脉、长脉等，多见于热证，有力为实热，无力为虚热；迟脉、紧脉等，多见于寒证，有力为实寒，无力为虚寒。
（2）判断病性和病位。
《素问》早有记载：“长则气治，短则气病。数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进则色弊，绵绵其去如弦绝，死。”文中的长短是指脉动应指的范围长度，与正气盛衰和气机顺逆有关。在正气充盛，气机调畅的情况下，全身的功能治理有节；反之，正气不足或气机阻滞则脉短。上下指脉动的部位，上指寸口脉的寸部或人迎脉；下为寸口脉的尺部或足趺阳脉。“上盛”多见咳嗽，气喘，呃逆等气机上逆之证；“下盛”多见痞满，胀痛诸气滞证。说明病脉所显现的部位与疾病部位有一定的关系。脉数为热，邪热扰心，故心烦；脉大为邪正剧争，气血壅盛，反映病势继续发展；涩脉为气血瘀滞，多见心脉痹阻，故发为心痛；代脉为脏气虚衰而脉气不能接续；细脉如线为气血两虚，脉道失充。归纳出浮则为表，沉则为里，数则为热，迟则为寒，滑大为实，涩小为虚。我们归纳出浮、沉、数、迟、滑、涩六种辨脉纲领，便于与临床辨证结合起来，以便能正确的辨别病情。
（3）同病异脉及异病同脉。
临床上经常见到同一种病，可出现数种不同的脉象；而同一种脉象，又可在数种不同的病中出现。前者称为“同病异脉”，后者称为“异病同脉”。
同病异脉常出现在同一病种的不同发病阶段，或不同的发病者，亦可在同一疾病的不同类型，不同患者，即由于感受病邪不同，或因正气盛衰及机体反应性不同而有别。在疾病发展过程中，邪正消长的不断变化，也可反应在脉象上，这种脉象变化，不但能指导临床治疗，还能为预测病情的转归提供依据。
异病同脉是指在不同的疾病中，可以出现相同的脉象。尤其现在以病理学、解剖学为诊断基础的疾病中，虽然临床症状不同，但当病情变化所涉及的病机相同时，就会出现相同的脉象。如肺炎、肠炎、肝炎等病的急性感染期，虽主病分别为咳嗽，腹痛，胁肋痛等不同症状，但均属邪热内扰的里实热证，故均可出现滑数脉。可见脉象在一定程度上反应了病症的病理特点。虽然脉象对疾病的诊断上无明显的特异性，但对证候的诊断和鉴别具有重要意义。
3.从脉证的综合阐明病机
病机是指疾病发生发展的原理，说明疾病过程中的邪正盛衰，阴阳、表里、寒热、虚实属性及其相互关系。由于脉象随着病机的变化而变化，而且常出现在其他症状之前。所以脉诊是辨别病情，推断病机的一个重要的内容，及时的观察脉象的动态，就可以掌握疾病的特性及其变化的规律。
（1）以脉象阐明病机。
《伤寒论》曰：“脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦痛。”此文以脉象浮紧的形成原理，来解释骨节烦痛的病机，是由风邪袭表，寒邪入里，寒主收引，血脉收缩，精气失宣不能濡养骨节所致。《金匮要略》曰：“脉阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然着，阴弦故也。”文中“脉阳微阴弦”是指关前寸部脉微弱，关后尺部脉弦急，“阳微”为胸阳不足，“阴弦”为阴邪内盛，两者结合，上焦阳虚，下焦阴邪乘虚冲逆于上，导致胸痹而痛。概要地论述了胸痹的发病机制，也为临床治疗胸痹等病证提供了有力的证据。
（2）从脉、证的综合比较阐明病机。
《金匮要略·水气病脉症并治第十四》：“师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴当发其汗；正水其脉迟沉，外证自喘；石水其脉自沉，外证自满不喘；黄汗其脉迟沉，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必至疮疡。”以浮沉二脉及兼证，分析表水、里水两类的病机不同。前者为外邪袭表，肺卫失宣，通调失职，水气逆行而为水肿，其病在表，风邪在表故脉自浮；后者由脾肾阳虚，水气失于温化，故聚而成肿，病在里故脉沉。
张仲景脉法中亦以阴阳相对论为基础的方法，分析脉象与病机，对疾病的发展作出预测。《伤寒论·辨脉法》指出：“凡阴病见阳脉者生；阳病见阴脉者死”。此文表明阴病出现阳脉时，机体的阳气充盛，正能胜邪，所以预后良好。反之邪实正虚，正不敌邪，预后险恶。
（3）从脉象变化的程度说明病机。
前人常以平人的脉息为标准，判断病变的程度，推测发病的机制。《素问·平人气象论》：“人一呼脉再动，一息脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也。常以不病调病人，人一呼脉一动，一息脉一动曰少气。人一呼脉三动，一息脉三动而躁，尺热（前臂内侧皮肤热）曰病温，尺不热脉滑曰风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍通乍数曰死。”以上提示：脉动过缓为心气不足；脉动过数多由风热之邪扰动气血；脉涩不畅为血脉痹阻等病机。
4.指导临床用药
（1）对症下药。
脉证合参明辨病机，对确定治则、选方用药有着举足轻重的作用。如腹满一症，因其病因病机不同，就有多种治疗方法。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉症治第十》：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。胁下偏痛，发热，其脉紧弦此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”上述两种治疗方法的主要依据是脉象。脉浮数者为表证尚在，但邪已入里化热，且里证重于表证，故用厚朴七物汤两解表里，既能解肌调和营卫，又能通腹行气除满。紧弦脉主寒主痛，此主寒实内结，阳气郁滞，营卫失和所致，故用大黄附子汤温下。又如《金匮要略·疮痈浸淫病脉证并治第十八》载：“肠痈者，少腹肿痞，按之痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之当有血，脉浮数者脓已成者不可下也，大黄牡丹汤主之”，以迟紧、洪数两种脉象的对比，推测肠痈成脓与否，确定治疗方法。对现在的阑尾炎等诸多腹部疾病的诊断有着很好的指导作用。
（2）谨防误治。
根据脉象可以明察病机对准下药。防止误治或错治，避免医疗事故的发生。如《伤寒论·太阳病》曰：“太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。”指出脉浮紧，不汗出而烦躁，为表寒里热的实证，为寒邪被热郁在里，热邪不除，寒邪则不能被除去，因此应投以解表清热之重剂使热邪去而寒邪方可解除；脉微弱，为里虚之候，不可用大青龙汤峻汗之剂，如用大青龙汤则会出现筋剔肉目闰等症状。此外，尚有“尺中迟者不可发汗”尺脉迟提示阴血少，强发其汗引起亡阳；尺脉弱涩为阴血虚，泻下伤阴，导致亡阳，均为误治的严重后果等。“疮家不可发汗”疮家本来就阴虚火旺，如强发其汗则会阴更虚而火更旺。以上诸条，临床上均可引以为戒。
5.推断预后
通过诊断病情的轻重，观察疗效的好坏，可以推断预后的吉凶。《素问·玉机真藏论》曰：“脉从四时，谓之可治，脉逆四时为不可治”、“春夏而脉沉涩，秋冬而脉浮大名曰逆四时也”、“病热脉静，泄而脉大，脱血脉实，病在中脉坚，病在外脉不实坚者，皆难治”。《伤寒论》提出了以脉辨死生吉凶的总则，多适于久病、难病的辨证时参考。
通过诊脉能及时反馈病变的信息，可以判断病情的轻重，推测预后的吉凶，观察疗效的好坏。观察脉象推断疾病的进退和预后，必须结合症状，脉证合参；并要注意对脉象的动态观察。如外感病脉象由浮转沉，表示病邪由表入里；由沉转浮为病邪由里出表。久病而脉象和缓，或脉力逐渐增强，是胃气渐复，病退向愈之兆；久病气虚或失血、泄泻而脉象虚大，则多属邪盛正衰，病情加重的征兆。热病脉象多滑数，若汗出热退而脉转缓和为病退；若大汗后热退身凉而脉反促急、烦躁者为病进，并有亡阳虚脱的可能。正如《景岳全书·脉神章》所说：“若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主，察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也。”人以水谷为本，脉以胃气为本，故脉象有无胃气，对判断病情吉凶是至关重要的。《素问》曰：“见真脏曰死。五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也，故邪气盛者，精气衰也，故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者病胜脏也，故曰死。”《金匮要略》曰：“肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死”、“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者死”、“心死脏，浮之实，如麻豆，按之亦躁急者，死”。以上列举诸条死脉都具有不充实、不流利，无和缓从容之势，是脉无胃气的表现，均出现在病情危重阶段。所以缺乏和缓从容之势的脉象，是预后凶险的征兆。
此外，脉象和症状都是疾病的表现，两者通常有反映一致的特性，若脉与证不一致时，则提示病情比较复杂，治疗比较困难，预后较差，如脱血者脉反洪，是元气外脱的征兆；病寒热而脉反细弱，是元气虚陷，正不胜邪的现象。这些情况多反映邪正的消长和病情进退，对推测疾病预后的吉凶有一定意义。
二、中医学的理论体系与哲学基础
1.中医学的整体观
所谓整体观，是关于事物和现象的完整性、统一性和联系性的认识。中国古代的整体观是建立在精气学说和阴阳五行学说上，运用古代唯物辩证论的形态或方式，强调整体联系、和谐与协调。所谓中医的整体观即是中医学对于人体本身的统一性、完整性，以及对人与自然相互关系的整体认识。所以中医学的整体观包括两方面的内容：一是认为人体本身是一个有机的整体，因而从这一观点来认识和研究人体的生理、病理，以及对于疾病的诊断和治疗。二是认为人与自然界（即外在环境）也保持着统一的整体关系。