第一篇　显微解剖部分

第一章　翼点入路

翼点入路是神经外科最常见的手术入路之一。通过翼点入路不但可以处理颅底的血管病变，而且在经过相应的改良、联合及扩展（如额外侧、眶颧、磨除前床突、磨除岩骨尖等）后，可进一步扩大显露，处理位于海绵窦、鞍区、鞍旁及额底甚至中后颅窝的病变。

“翼点”一词源自希腊语，即翅膀的意思，其是由额、颞、顶及蝶骨小翼汇合而成，其骨缝汇合处形成类似蝴蝶翅膀的形态，并因此而得名。所谓的“翼点入路”即以翼点为中心的额颞蝶开颅。自20世纪60年代开始，在Yasargil教授的积极推广和改良下，逐渐被广大神经外科医生们所接受。

翼点入路包括对额骨、颞骨鳞部和蝶骨大翼的开颅，以及磨平蝶骨嵴、分开外侧裂到达颅内病变的手术操作技术和过程。

体位

患者呈仰卧位。在麻醉，建立动、静脉通路后，头架固定头部，注意头钉不要钉入颞区，以免不稳滑脱。旋转头部，患侧朝上。为了便于术中调整手术床，需固定好下肢和躯干，最好采取臀部下凹、下肢和躯干抬高的体位，使得整个身体的重心在手术过程中都位于臀部，这样，既可保证患者固定的稳定性又可避免颈部受到长时间牵拉。见图1-1。

术中患者头部旋转的角度需要根据具体病变来个体化设计，一般原则是：对于中线处的病变，常规采取经非优势侧开颅，特殊情况下，比如病变明显从优势侧开颅更安全，可以从优势侧开颅。

手术过程中也可以通过适当调整手术床来进行体位的变换，但尽量不要在术中直接移动头架来重新调整患者体位和角度，否则非常危险。体位摆放时，通常将头抬高15°或将手术床背板抬高，使头部高于心脏，以利于静脉回流。不同的病变，头部旋转的方向不一样，如前交通动脉瘤，旋转约60°，大脑中动脉瘤旋转约45°，后交通、颈动脉分叉、基底动脉尖动脉瘤旋转20°～35°。使用乳胶垫将患侧肩部垫高，避免头部旋转角度过大而压迫颈静脉，影响静脉回流。将颈部适当拉伸，以利于颈静脉回流，将颧骨上颌突放到最高点，这样不但外侧裂可以直接面向显微镜，也可以使额叶因重力自然下垂，减少术中的牵拉伤。见图1-2。

颅底动脉瘤时，头偏转的角度示意图见图1-3。

皮瓣设计

标记皮瓣切口时，应尽量做到不损伤容貌、暴露充分及具有一定的可扩展空间。翼点入路皮瓣设计时，皮瓣两端与眶上外侧壁目标点所形成的夹角一般需要大于120°。皮瓣的设计也要根据是否需要联合其他手术入路来决定。

经典的翼点入路，皮瓣常起自颧弓上方耳屏前1～1.5cm处，向上并逐渐向前弯曲至中线处发际内。如果病变需要联合其他手术入路，皮瓣则需要进行相应调整，如翼点联合颞下入路，皮瓣应在颞区适当向后扩大，如翼点联合眶颧入路，皮瓣需要向颧弓下缘（为了避免损伤面神经分支、腮腺导管等，切口不应超过颧弓下缘1cm）和中线对侧进行相应延长。见图1-4。

筋膜间操作

颅底手术入路需要格外强调暴露的重要性，避免在狭窄的空间内进行复杂的显微操作，导致难以估计的风险，以及出现这些风险后的补救困难。最大的术区暴露和最小的脑组织牵拉，是所有颅底手术入路的共同目标，在翼点入路过程中，为了实现这一目标，需在保护面神经额颞支功能的前提下，尽可能地将皮瓣翻开，有时甚至需要暴露眶上外侧壁、颧弓甚至颧面神经孔。皮瓣的过度牵拉，势必增加面神经额颞支损伤的风险，为了有效避免这一问题，“筋膜间操作”逐渐被接受。总的来说，筋膜间操作，即从颞肌筋膜浅层和颞肌筋膜深层之间的脂肪垫进行皮瓣分离的操作过程。

●解剖层次

额颞部软组织的解剖层次比较复杂，而且命名也比较混乱，更加深了这一部位的学习难度。为了便于学习和理解，下文将先对这一部位的解剖结构进行统一命名。

首先根据软组织的解剖特点，将筋膜间分成两个操作区域：额区和颞区。额区，可分为两个层次，即皮肤-帽状腱膜层、骨膜层。颞区的层次比较复杂，可分为：皮肤-颞浅筋膜层、颞肌筋膜浅层、颞肌筋膜深层、颞深筋膜层。这样划分的主要原因有三点：①根据自然解剖间隙，在额区，皮肤和帽状腱膜之间是借以致密结缔组织相连的，所以将其共同命名为“皮肤-帽状腱膜层”，但皮肤-帽状腱膜层和骨膜之间是借助疏松结缔组织相连的，存在明确的自然间隙；②根据手术实际需要，在颞区、皮肤和颞浅筋膜之间存在着第一层脂肪垫，其中绝大部分的神经、血管走行其中，实际的手术过程中，此处是需要进行保护的，避免将其暴露；③根据解剖结构之间的相互关系，额部骨膜层在颞上线处与颞肌筋膜浅层相互延续。

额区和颞区有着精妙的解剖层次关系，其中最重要的是：额部骨膜层在颞上线处与颞肌筋膜浅层相互延续，皮肤-帽状腱膜层与颞浅筋膜层相互延续，所以皮肤-帽状腱膜-颞浅筋膜层与骨膜-颞肌筋膜浅层之间存在由疏松结缔组织构成的自然间隙，此间隙为手术操作的重要通道。见图1-5、图1-6。

颞区有三层脂肪垫，第一层脂肪垫位于颞浅筋膜层的外面，与颞浅筋膜层借结缔组织呈紧密连接，面神经额颞支的绝大部分分支、颞浅动脉及其分支走行其中，所以这一层脂肪垫在术中是需要保护的。第二层脂肪垫走行于颞肌筋膜浅层与颞肌筋膜深层之间，颞肌筋膜从后向前覆盖在颞肌表面，在距眶上外侧缘大概4～5cm或在颞肌的前1/4部分时，分开形成颞肌筋膜浅层和颞肌筋膜深层两层致密的膜性结构，第二层脂肪垫（5～6mm厚，呈镰刀状）就走行在这两层筋膜之间，此间隙也就是筋膜间操作的通道。第三层脂肪垫位于颞肌筋膜深层与颞深筋膜之间，在第二层脂肪垫的前下方，为筋膜下操作的通道。见图1-7～图1-14。

根据“额部骨膜层在颞上线处与颞肌筋膜浅层相互延续”这一解剖结构特点，可先在额部切开头皮，因为额区皮肤-帽状腱膜层与骨膜层之间存在自然间隙，所以术中操作时，可以轻易分开，然后使用钝头组织剪，顺着骨膜继续向颞区分离，直至充分分离出颞肌筋膜浅层。然后顺着这一自然间隙继续向前游离，在眶上外侧缘后方约4cm或两横指处，颞肌筋膜分为颞肌筋膜浅层和深层，并包绕第二层脂肪垫。

●操作（图1-15～图1-26）

●肌瓣处理（图1-27）

开颅

●关键孔

关键孔为开颅过程中打孔的位置，不同的手术入路，对显露的要求都存在差别，手术时需要根据手术通道的具体要求来设计关键孔位置，尽量做到骨质缺损最少、暴露最充分。见图1-28。

在颞上线后下、蝶骨上打孔，此处正好是蝶骨嵴的位置，此关键孔可同时暴露出额部的硬脑膜、颞部硬脑膜，并打断蝶骨嵴，其有两个好处，第一是可避免在开颅时暴力“撬断” 蝶骨嵴引起的颅底骨折，第二是此处位置比较深，有厚厚的颞肌覆盖，术后不会存在明显凹陷。也有利于减少开颅过程中脑膜中动脉的损伤。见图1-29～图1-32。

●打开骨瓣（图1-33～图1-35）

●磨平蝶骨嵴

蝶骨嵴由蝶骨大翼和蝶骨小翼在眶上裂外侧汇合而成，在翼点入路中，常常阻碍颅底结构的显露，为了消除蝶骨嵴对颅底的阻挡，需要将蝶骨嵴尽量磨平，以获得更宽阔的视野。从外向内逐渐磨除蝶骨嵴，直至看见眶脑膜动脉或见到额颞硬膜反折。见图1-36、图1-37。

●剪开硬脑膜

翼点入路，既可以作为单独的手术入路，也可与其他手术入路进行联合，如联合三瓣眶颧开颅、一半一半入路（翼点联合颞下入路）、颞极入路、扩大中颅窝入路等手术入路，对于不同的入颅要求，硬膜剪开的要求也有所不同。根据不同的手术目的：暴露海绵窦、暴露侧裂、暴露颞底、暴露中颅窝底及颅内减压等，可行“直线剪开”“C”形剪开“T”形剪开和扇形剪开等不同方式剪开。对于经典的翼点入路，常采取“C”形剪开，将硬膜翻向前方，充分暴露蝶骨嵴磨除后的空间。见图1-38、图1-39。

外侧裂

外侧裂是大脑半球外侧面最明显、最恒定的解剖标志，是连接大脑表面和颅底的重要通道，在其深部存在着大量重要的神经、血管结构。经外侧裂这一自然间隙的手术入路可以最大限度地减少手术副损伤，扩大术区的暴露，此间隙不仅是神经外科医师探索颅底的重要通道，也是开展其他手术入路的重要桥梁。

●侧裂显微血管间隙

大脑中动脉M1、M2、M3段走行于侧裂内，虽然大脑中动脉走行弯曲，但是大脑中动脉主干及任何分支，都只能供应一侧的脑叶，不能同时供应额叶及颞叶。同样，侧裂静脉的主干，也只能分别引流额叶或颞叶的血流，不能同时引流两边的血流。因此，理论上在额侧或颞侧动脉之间，额干和颞干的侧裂静脉之间是存在自然间隙的，即“侧裂显微血管间隙”。因此，如果术中发现有血管同时连接着两个脑叶，那么一定要坚信侧裂内血管只可能供应一侧脑叶，一定可以通过仔细分离来确定其供应部位。见图1-40～图1-42。

●分离外侧裂

颅内的神经血管是全身最重要的结构，损伤重要血管神经会导致严重的功能障碍。在翼点入路中，经脑回或脑沟通道均会损伤正常脑组织及血管，而利用外侧裂自然间隙通道到达病变，对脑组织及血管损伤最少，故也是最理想的通道。对神经外科医生而言，分离外侧裂是必须掌握的一项技术。

1.彻底的脑松弛

在正式分离外侧裂之前，最好先采取一系列措施降低颅内压，使侧裂间隙松弛，如抬高床头、使用甘露醇脱水、呼吸机适当过度通气、腰大池穿刺外引流等手段，对于颅内压明显增高的特殊情况（如级别较高的蛛网膜下腔出血）也可采取潘氏点（Paine's point）穿刺或直接术前脑室穿刺外引流，释放脑脊液。在颅内压并未明显增高时，最有效的办法是打开基底池，充分释放脑脊液，此时既可以保证不额外损伤脑组织，又可以安全达到彻底脑松弛的目的。

打开基底池之前，应先将开颅时用的器械更换为趁手的显微器械如吸引器、双极镊子、纤维剪、显微镊等，并适当调低吸引器吸力，嘱托护士准备好合适大小的明胶海绵、棉片等。额底外侧面一般血管较少，在磨平蝶骨嵴后，使用双极电凝和吸引器缓慢轻柔交替深入，应时刻注意行进方向，避免迷路，一般朝后稍内侧进入5～7cm时可顺利暴露视神经，一般没必要使用自动牵开器。

使用1ml注射器或者显微镊锐性打开视神经和嗅神经之间的蛛网膜——嗅膜，嗅膜为额底覆盖嗅神经的外层蛛网膜，此膜为一层完整的、坚韧的膜性结构，向前方覆盖并包绕视神经进入视神经管内。并可进一步打开外侧终板膜，甚至打开终板2～3mm。打开蛛网膜后，为顺利释放脑脊液，可将微小型号的明胶海绵塞入破口，使用吸引器持续吸引流出的脑脊液，直至达到彻底脑松弛。见图1-43。

2.找到正确的分离界面

侧裂静脉的数量、走行、位置和引流规律等变异较大，根据侧裂静脉的数量，可分为： 单干型、双干型、多干型和缺失型。其中双干型（额干和颞干）的侧裂血管最为常见，两个主干分别回流相应脑叶的血流。见图1-44。

不管属于哪一种类型，找到正确的分离界面永远是分离外侧裂的关键。对于双干型而言，正确的分离界面常常位于两干之间；对于单干型而言，正确的分离界面常位于一侧脑叶（额叶或颞叶）和侧裂静脉之间；对于多干型而言，虽然拥有三支或更多的侧裂静脉，但是其引流规律是不变的——单支侧裂静脉只能同时引流一侧（额侧或颞侧）血液，极少出现同时引流额侧和颞侧的情况，因此正确的分离界面一般不会出现在侧裂静脉的两侧，而是存在于侧裂静脉各支之间。

但是这只是一般规律，在实际分离外侧裂蛛网膜过程中，如果遇到侧裂静脉的属支或者侧裂静脉的主干，常常预示着进入了一个错误的分离界面。此时如电凝这些属支，将会直接影响皮层静脉的回流，导致静脉性水肿，甚至出现静脉性出血的风险。此时，可在其邻近的侧裂静脉表面，重新选择分离界面，找到额干、颞干之间的自然间隙，经此自然间隙，便可完全打开外侧裂池。见图1-45、图1-46。

3.找到正确的分离起始点

外侧裂由额盖、颞盖和岛叶围绕而成，并形成潜在的间隙，即外侧裂池。分离外侧裂的过程实际上就是暴露外侧裂池的过程。外侧裂池呈不规则三面体的立体结构，岛叶的三个环岛沟为三面体的底边，外侧裂浅部主干作为三面体的顶边。见图1-47。

岛叶构成了外侧裂池的底壁，只有在分开外侧裂浅部并牵拉额盖或颞盖后才能被暴露出来。虽然外侧裂浅部较长，但实际手术过程中并不需要将外侧裂全长都打开，只需要根据手术的实际需要选择性地分开一段即可，如对于需要暴露Willis环的手术入路而言，往往只需要打开蝶骨嵴后方2～3cm的外侧裂即可。额下回的三角部在分离外侧裂的过程中具有十分重要的作用，其尖端下方正好是外侧裂主干、前水平支、前升支和后支的交汇点，由于三角部大致呈三角形，而其前后两侧的眶部和盖部大致呈矩形，所以额盖在三角部尖端下方区域正好形成了一暴露岛叶的“天窗”，因此在手术过程中只需要向上稍微牵拉额下回三角部即可打开外侧裂浅部，提供安全的外侧裂分离通道，而此处也常作为安全外侧裂分离的起点。见图1-48～图1-50。

4.采用规范的操作技术

在进行外侧裂分离前，需要先调整显微镜，将显微镜放大倍率调高，直至在显微镜下可以清晰辨别出外侧裂的血管和膜性结构。

外侧裂外表面全程覆盖着一层外层蛛网膜，根据不同的病变，此层蛛网膜的性质也会发生变化，如：厚度、宽度、密度、韧性和脆性都会发生变化。

外侧裂点位于三角部尖端下方，是外侧裂前水平支、前升支和后支的交汇处。岛阈和大脑中动脉分叉处位于外侧裂点深方10～20mm处。对于双干型或多干型侧裂静脉，通常在外侧裂点远端10～15mm处汇合，此汇合点称为侧裂静脉汇合点。可在此静脉汇合点的稍后方，M3段穿出侧裂处作为外侧裂分离的起点。

确定分离界面，在开始正式分离前，需要将吸引器更换为显微吸引器头，根据个人习惯，一般直径2.5mm的显微吸引器头比较方便，并修剪出小号棉片，其大小可根据个人习惯，以便于吸引器吸引又不阻碍视野为最佳，一般5mm2大小为佳（显微吸引器直径的2～3倍），并助手协助在整个操作过程中持续冲水，保持术野湿润。在整个分离过程中，使用吸引器吸住棉片，辅以助手持续冲水非常关键：①吸引器吸住棉片时可均匀分散吸力，避免直接吸破蛛网膜而损伤脑组织；②吸引器吸住棉片，并向外侧适当牵拉，可以使蛛网膜产生适当的张力，便于锐性分离；③助手持续冲水可保证蛛网膜始终处于湿润状态，避免蛛网膜干燥后出现皱缩，干扰锐性分离的正确平面；④在分离过程中的轻微的出血，可通过持续冲水并经过棉片被吸引器吸收，从而保持术野的清洁，而轻微的出血点，往往能够自然止血；⑤持续冲水还可保证术野内一定的光滑程度，可以有效地避免挫裂伤。见图1-51。

找到分离界面后，使用扁头蛛网膜刀或1ml注射器针头，先锐性打开一处或多处的外层蛛网膜2～3mm，然后用显微镊提起一侧的蛛网膜，在此蛛网膜和侧裂静脉之间缓慢、轻柔地填塞微小型号的棉片，以剥离侧裂静脉表面的蛛网膜，直至将目标区域的侧裂完全打开。如果侧裂静脉与外层蛛网膜粘连紧密，可使用两把显微镊，一把提起外层蛛网膜，另一把夹住侧裂静脉和外层蛛网膜之间的蛛网膜小梁并将其撕开，也可使用显微剪刀剪开此蛛网膜小梁。

剥开侧裂静脉表面的外层蛛网膜后，使用微小型号棉片轻柔地塞入额盖和颞盖间的侧裂内，使用显微镊或吸引器缓慢推挤，逐渐扩大间隙，再依次使用较大的棉片替代较小的棉片。此时侧裂浅部逐渐被打开，直到暴露至侧裂深部后，再采取从深部向浅部的分离方法。分离外侧裂时，尽量不要电凝皮层血管的缓慢渗血，这样会把正常的分离界面打乱，也会损伤软脑膜导致皮质膨出，阻碍正常的分离。可使用小块明胶海绵压迫，或在棉片表面沾上流体明胶后进行压迫，并继续分离其他部位外侧裂一段时间后，再回过头来检查止血情况。

裁纸刀技术

在浅部打开一小段通向侧裂深部的通道后，接下来的分离操作可采取由内向外、由深入浅、由后向前的操作策略，即——裁纸刀技术。外侧裂池包含四层蛛网膜：外层蛛网膜、侧裂外侧膜、侧裂中间膜和侧裂内侧膜。其中外层蛛网膜比较坚韧，其他三层蛛网膜均由柔软的内层蛛网膜小梁汇合构成，所以外层蛛网膜的分离相对困难，而内层蛛网膜相对容易分离。用显微剪分开内部的内层蛛网膜后，再分开外侧较韧的外层蛛网膜。在分离过程中，始终使用棉片来保护两侧的皮质和血管，并调低吸引器吸引力度。

分离外侧裂时尽量先暴露岛阈和大脑中动脉分叉处，这可作为重要的定位标志。由于外侧裂盖部往往并非完全垂直表面进入，而是呈“C”形或“S”形深入，这就需要更加耐心地进行分离，运用裁纸刀技术从后向前逐渐分离，在侧裂深部，顺着M1段分叉处后段的背侧向深部分离，直至打开侧裂近端暴露大脑中动脉分叉后，再由深向浅分离，在正确的界面下使用显微剪或蛛网膜刀打开外层蛛网膜。见图1-52。

此时外侧裂已被完全打开，并暴露了深部的外侧裂近端膜，此膜分隔外侧裂池和颈动脉池。大脑中动脉穿经外侧裂近端膜而进入侧裂池内。将此膜打开，便可进入颈动脉池，并可进一步暴露颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其相应的分支血管。对于岛叶占位而言，打开外侧裂近端膜后也可暴露岛叶前端、岛阈、侧裂谷等结构。

分离界面偏离侧裂浅部过远时，采用裁纸刀技术反倒困难。

侧裂静脉有时并非完全平行于侧裂浅部走行，其走行变异较大，往往没有明确规律。当侧裂静脉明显偏向一侧脑叶走行时，由于其下方并不是对应着外侧裂池，而是直接面对软脑膜，此时采取裁纸刀技术并非最佳选择，因为此技术应用的解剖基础是坚韧的外层蛛网膜下方存在着柔软的内层蛛网膜和间隙。此时可在分离界面上小心锐性分离出10mm左右的外层蛛网膜，然后翻起此蛛网膜至侧裂池，再完成接下来的分离操作。有时候，由于蛛网膜粘连紧密或者脑组织松弛程度不够，外层蛛网膜张力高，难以顺利进入到侧裂池内，对于这种情况，可选择追踪侧裂表面大脑中动脉的分支血管来到达侧裂池间隙。见图1-53。

显微镜下颅底血管解剖（图1-54～图1-61）

翼点入路是神经外科最常用的手术入路，而且其还可与多种手术入路联合，发挥更为重要的作用。翼点入路联合眶上壁、眶外侧壁和颧弓切除术，即眶颧入路，可减少脑组织的牵拉，从硬膜外或硬膜下暴露海绵窦，以及充分暴露Willis环，甚至高位的基底动脉尖。翼点入路联合颞下入路，即所谓的“一半一半入路”，可允许从翼点和颞下的视角进行观察和操作，并进一步联合幕上/下入路、扩大中颅窝入路、经迷路入路等，处理海绵窦甚至脑干的病变。

（刘洁 邓忠仁）