第五节 妊娠期妇女营养管理和体重增长建议
一、概述
孕期营养是围产期保健重要且不可或缺的内容之一，健康和疾病的发育起源（developmental origin of health and disease, DOHaD）学说提出：胎儿期和婴幼儿期的营养摄入合理、均衡，将有助于降低成年后糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、精神行为异常等慢性疾病的发生发展，生命早期1 000天（宫内和出生后起初两年）是对一生健康影响最重要的时期。孕期营养及围产期的健康为妇女整体健康的一部分，孕前和孕期健康的生活方式有益于下一代的健康，是一项重要的公共卫生问题。
2015年5月，国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）在《国际妇产科杂志》上发表了关于青少年及育龄女性孕前和孕期营养的实用建议。FIGO倡导：①提升女性对营养状况可影响其自身及子代健康的认知；②更加关注母亲营养不良令子代患慢性非传染性疾病（noncommunicable diseases, NCDs）风险的增加；③采取行动改善青少年和育龄女性的营养状况；④采取公共卫生措施加强营养教育，尤其针对青少年和年轻女性；⑤增强对育龄女性孕前服务的普及程度，协助其实现有计划性的健康妊娠。
二、孕期营养对母儿不良结局的影响
围孕期营养不良与多种母儿不良结局，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、孕期超重或肥胖、胎儿生长发育受限、低出生体重儿、巨大胎儿、胎儿窘迫、早产或死胎、胎儿贫血、胎儿畸形等都存在关联。
围孕期营养不良包括营养缺乏和营养过剩。营养缺乏：母亲营养缺乏，可影响子代近远期智力、生理和社交能力的发展，可增加先天性畸形、低出生体重、生长发育迟缓、成年身高偏低、低教育程度和低收入的发生。营养缺乏的女性有更高的风险发生妊娠合并症，且由营养不足引起的低出生体重会增加子代远期发生肥胖和NCDs的风险。营养过剩：营养过剩是指经常摄入过多的热量，通常导致超重甚至肥胖。营养过剩和肥胖可增加女性妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和产道梗阻的发生风险，其子代也更容易发生巨大儿、高血糖/糖耐量异常、高胰岛素血症、新生儿低血糖、早产、死产、儿童期肥胖和远期NCDs。75%的肥胖儿童成人后也患有肥胖症，进而导致全球肥胖症和其相关的NCDs发病率逐年增加。
三、孕期营养需要及营养素参考摄入量
由于胎儿生长发育及母体需为产后泌乳进行营养储备，怀孕期间，母体对各营养素的需要量在非孕妇女基础上均有所增加。由于胎儿在不同时期的生长发育速度不同，母体所需的营养素也不相同。
（一）能量
妊娠期间，能量消耗主要包括基础代谢；体力和脑力活动消耗；食物特殊动力作用；胎儿及母体生殖器官的生长发育及母体用于产后泌乳的脂肪储备。每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定，如表1-5所示。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1 500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1 800kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。
表1-5 基于孕前BMI的每日能量推荐和孕期体重增长
2013年发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013）》建议孕前能量摄入由2 100kcal/d改为1 800kcal/d，中晚孕期由增加200kcal/d改为增加300~450kcal/d。
（二）碳水化合物
孕期葡萄糖是胎儿代谢所必需的唯一能量来源；五碳糖可被利用以合成核酸，为胎盘蛋白质合成所需；如果母体碳水化合物摄入过少可造成脂肪酸不能被彻底氧化，导致酮症。
碳水化合物的供给应占总能量的55%~60%，摄入量在孕早期与孕前相同，在孕中期及孕晚期每日控制在200~250g。每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略。食物中碳水化合物的来源有5大类：即谷物、蔬菜、水果、奶和糖。
（三）蛋白质
推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15%~20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013）》建议孕期膳食蛋白质增加值为孕早、中、晚期分别为0g/d、15g/d、30g/d。
（四）脂类
推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25%~30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平。
（五）脂溶性维生素
1.维生素A
维生素A，亦名视黄醇。维生素A与胎儿的生长发育、骨骼和胎盘的生长、免疫系统形成及母婴的视力维护等均有重要作用。推荐孕中、晚期维生素A参考摄入量为900μg/d，约相当于3 000IU。
2.维生素D
维生素D的生理作用主要包括维持血清钙和磷浓度的稳定，促进孕期及哺乳期输送钙到子体。有文献报道，孕期维生素D缺乏可导致母体和出生的子代钙代谢紊乱，包括新生儿低钙血症、手足搐搦、婴儿牙釉质发育不良以及母体骨质软化症。推荐孕期维生素D参考摄入量为10mg/d，约相当于400IU。
3.维生素E
维生素E是生育酚与三烯生育酚的总称。其生化功能主要包括抗氧化作用；影响脂类代谢和衰老过程等。在动物实验观察到，孕早期缺乏维生素E可导致子代先天性畸形，降低子代的体重。有研究提示，由于维生素E的抗氧化作用，可能对新生儿红细胞膜产生保护性作用而减少新生儿溶血和溶血性贫血的发生。推荐孕期维生素E的参考摄入量为14mg/d。
4.维生素K
维生素K是含有2-甲基-1，4萘醌的一类化合物。凝血过程中至少有4种因子依赖维生素K在肝脏内合成。有研究表明孕期维生素K的营养状况可能对新生儿和婴儿早期维生素K缺乏性出血产生影响，产前补充维生素K，或新生儿补充维生素K均可以有效地预防。
（六）水溶性维生素
1.维生素B1
维生素B1（thiamin，硫胺素）参与碳水化合物代谢和能量生成。孕期若出现缺乏或亚临床缺乏时，母体可能无显著症状，但新生儿可能出现先天性维生素B1缺乏病。孕期维生素B1的推荐摄入量（RNI）为1.5mg/d。
2.维生素B2
核黄素维生素B2主要功能是构成体内许多黄素酶中的辅酶，这些酶参与三羧酸循环及呼吸链中氧化还原反应与能量代谢。典型的核黄素缺乏，出现口腔生殖系综合征。维生素B2缺乏时还可导致缺铁性贫血，影响生长发育。妊娠期缺乏可导致骨骼畸形。孕期维生素B2的RNI为1.7mg/d。肝脏、蛋黄、肉类、奶类是维生素B2的主要来源。
3.叶酸
叶酸参与氨基酸代谢、核苷酸的代谢、血红蛋白及甲基化合物的合成，是细胞增殖、组织生长和机体发育不可缺少的营养素。叶酸摄入不足对妊娠结局还有多种负面影响，包括出生低体重和胎盘早剥，在发展中国家还有常见的孕后期巨幼红细胞性贫血。建议围产期妇女应多摄入富含叶酸的食物，或补充叶酸600g/d。叶酸可来源于肝脏、豆类和深绿色叶菜，但食物叶酸的生物利用率仅为补充剂的50%，因此应补充400g/d叶酸或食用含有400g/d叶酸强化剂的食物。
（七）矿物质
矿物质包括常量元素和微量元素两大类。在人体中含量大于0.01%的无机盐称为常量元素，其中含量较多的（>5g）为钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫7种；在人体中含量小于0.01%的无机盐称为微量元素，包括铁、铜、锌、碘、锰、钼、钴、铬、镍、锡、钒、硅、氟和硒14种。
1.钙
孕期储存的钙量约为30g，其中25g保存于胎儿体内，其余保存于母体骨骼中以备哺乳之需。孕中期妇女钙的推荐值为1 000mg/d，孕晚期为1 200mg/d。
2.铁
孕期体内铁的储存量为1g，其中胎儿体内约300mg，红细胞增加约需450mg，其余储存在胎盘中。随着胎儿娩出、胎盘娩出及出血，孕期储存铁的80%被永久性丢失，仅200mg的铁保留到母体内。推荐孕妇铁参考摄入量为25mg/d。
3.碘
碘在人体内主要参加甲状腺素的生成，其生理功能也通过甲状腺素的生理作用显示为调节能量产生，蛋白质的合成等。推荐孕期碘参考摄入量为200g/d，最高摄入量（UL）为1 000g/d。
4.锌
锌参与人体内多种金属酶的组成，可促进机体的生长发育和组织再生；促进食欲；促进性器官和性功能的正常；保护皮肤健康；并参与免疫过程。有关母体锌营养状况对妊娠结局影响的实验研究表明，母体摄入充足的锌可促进胎儿的生长发育和预防先天性畸形。非孕妇女膳食锌参考摄入量为11.5mg/d，孕中期后为16.5mg/d。
四、妊娠期糖尿病的孕期营养管理
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）的治疗应首选合理膳食及运动治疗，约85%的GDM孕妇通过调整生活方式，血糖就可以达到理想范围，但是如果治疗1~2周后，空腹血糖仍高于5.3mmol/L，或餐后2h血糖高于6.7mmol/L，则应给予药物治疗。到目前为止，饮食及运动控制失败的糖尿病患者妊娠期主要采用胰岛素来调节血糖。
医学营养治疗（medical nutrition treatment, MNT）是糖尿病孕妇基础的治疗手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和营养素且不易导致餐后高血糖。营养治疗目的是使母亲的血糖控制在正常范围。理想的饮食控制目标在于既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，胎儿生长发育正常。经过合理的饮食控制和适当的运动治疗，大多数GDM患者都能将血糖控制在满意范围，但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇产生饥饿性酮症，发生胎儿生长受限。
糖尿病营养治疗中碳水化合物的含量占总热能的40%~50%，蛋白质的需求量是80g/d或1.0~1.2g/（kg·d）。膳食中脂肪总量所占的能量百分比可高于30%。同时注意膳食纤维、维生素等的摄入。各餐及分餐比例如下（表1-6）。
表1-6 不同餐次能量与碳水化合物分布
总之，膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。
综上所述，孕期营养是孕期保健的重要内容之一，而我国幅员辽阔，各地区经济水平参差不齐，医疗水平差异较大，很难做到对所有孕妇进行精细化的孕期营养管理。针对我国目前的卫生经济条件，建议对孕期营养采取分层管理，对于有条件的地区建议加强所有孕期营养管理，对低危孕妇加强孕期营养和体重管理的宣教，对高危孕妇如妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、孕前超重或肥胖等进行专业化的具体指导，对于经济欠发达地区至少应做好孕期体重管理。
（杨慧霞）