辨证论治

【学生甲】 甲亢患者临床上多以高代谢症状为主，六经辨证多治从阳明、少阳，然而此患者症状不典型，无明显热象，该从何角度论治？

【教授】 从六经辨证角度言，甲亢初期多病在三阳，以阳证、热证为主；而中期寒热错杂居多，病位在少阳、厥阴或阳明与太阴合病；后期则多见阴证、寒证，病位主要在太阴、少阴，此期多邪去显虚，呈现痰多、恶寒体倦、甚至水肿等太阴、少阴阳虚之征。尤其是更年期患者更容易在疾病中后期表现出上热下寒、脾肾不足、心肝火旺等厥阴病的特点。但并不是所有患者在初期都一定表现为阳证热证的，很多患者即使是在初期，都常无明显的代谢亢进症状。此时若仍按火热辨治，使用寒凉药物，反而会适得其反，甚至加重病情。

Graves眼病可伴有或不伴有甲亢，是指病因与自身免疫性甲状腺病关联的眼眶和局部眼外组织病变。从西医角度言，多是由于眼眶周围细胞浸润、水肿及结缔组织增生所致。从中医角度言，Graves眼病的发生与单纯甲亢的病机变化又稍有不同，其更倾向于呈现一种虚实夹杂之象，多见太阳外邪侵袭、少阳情志变化、太阴脾虚痰湿、厥阴寒热错杂共同为病。

此患者初诊以左眼突出，伴眼睑浮肿、情绪抑郁焦虑为主症。太阳外邪侵袭，内传膀胱，致膀胱气化不利而引起水液蓄积，致津液不得输布引起局部水肿，风水相互为病，故见眼睑浮肿，有些患者甚至可伴见胫前黏液性水肿。患者平素焦虑抑郁，乃少阳之气郁而不得解之故，气郁往往易化风化火，引动肝经风火上逆，夹痰夹瘀上壅肝窍而形成突眼。随着病情的发展，肝郁久之必横逆犯脾，脾虚生痰助湿，同时肝郁化火日久，其火热亦可炼液为痰；血受热则煎熬成瘀，血瘀亦进一步加重，使得痰瘀互结更剧，突眼逐渐严重。太阳水饮上泛，浸润于目，加之痰瘀阻滞，故目不得和，活动不利。其舌苔白，稍黄，乃肝郁日久、逐渐化火的表现之一。患者夜而不得卧，也是痰饮内阻、胃气失和之故。

综上所述，此时患者疾病之标以太阳、少阳为主，涉及阳明，但因病程较长，其火热之象已经不明显，逐渐开始呈现虚象。所以在治疗上，应该先祛其外邪，和少阳之气，后顾其厥阴之本。拟方五苓散化气行水、消痰化饮，四逆散疏解少阳之气，外加祛风之药上行头目，解表达邪，处方如下：

桂枝10g，白术15g，泽泻30g，茯苓50g，柴胡10g，赤芍20g，党参30g，炙甘草6g，生半夏10g（先煎），薏苡仁30g，玉米须30g，木贼10g，乌梅15g，青葙子10g，白芥子10g，防风10g，海藻15g。共10剂，日1剂。

2018年9月25日二诊。

刻诊：眼睑水肿消失，左眼球突出，伴酸胀疲劳，易流泪，仍畏光畏风，视物模糊同前，纳可，眠差，梦多易醒，大便初成形，后溏烂，每日1行，小便可。舌红，苔薄黄，脉沉略滑。

予乌梅丸加减：乌梅15g，细辛6g，桂枝10g，黄连10g，黄柏6g，当归10g，党参30g，干姜6g，花椒5g，山药30g，赤芍20g，柴胡10g，枳壳10g，炙甘草6g，茯苓30g，泽泻30g。共10剂，日1剂。乌梅先用陈醋泡一晚，自备蜂蜜3勺，与药液混匀后服用。

2018年10月20日三诊。

辅助检查：2018年10月7日外院复查甲功+抗体：甲功正常，TgAb 102.7IU/mL↑，TPOAb 74.8IU/mL↑。肝功、血常规无异常。

刻诊：突眼情况如前，左眼疲劳酸胀感及畏风好转，但双眼时干涩，自觉抑郁较前好转，脾气好转，睡眠时好时坏，仍凌晨2～3时易醒，但醒后可再入睡，渴喜热饮；大便先硬后溏，小便调。舌暗红，有裂纹，苔薄黄，脉弦缓。继续守二诊方加减，改上方中的党参为红参10g，去枳壳，加泽泻30g，益母草30g，猪苓15g。共15剂，日1剂。

2018年12月1日四诊。

刻诊：服完后患者自行抓药7剂服用。目前维持赛治每天2.5mg口服。现左眼突出较前稍减轻，伴瘙痒，眼睑可闭合程度较前好转，眼睛畏光明显缓解，眼睛易流泪、畏风及视物模糊症状已消失；口干口苦，喜凉饮，时有头晕、咽中异物感，偶有心悸，神疲乏力；多食易饥，睡眠好转；大便溏结不调，小便色黄，时有小便涩痛，尿频尿急。舌质红，稍暗，苔薄黄，脉滑。

予小柴胡汤、消瘰丸加减：柴胡10g，黄芩15g，法半夏10g，红参10g，炙甘草10g，大枣15g，生姜10g，玄参15g，浙贝母15g，泽泻30g，苍术10g，茯苓50g，玉米须30g，益母草30g，青葙子10g，白芥子10g，紫苏叶10g，防风15g。共15剂，日1剂。

2019年1月15日五诊。

辅助检查：2019年1月3日外院查甲功+抗体：甲功正常，TgAb 1092IU/mL↑，TPOAb 373IU/mL↑。

刻诊：眼突症状进一步缓解，现无眼睛干涩酸胀、畏光、迎风流泪等不适；情绪抑郁较前缓解，心态较前乐观；服上方第5天时，无明显原因出现咳嗽，现仍有干咳，偶有白色黏痰，难咯出，偶有咽痒，恶风畏寒，时有汗出，鼻塞，晨起流黄浊鼻涕，口干，无咽痛、发热，纳眠可；大便先软后偏稀，日1行，小便色黄。舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉稍滑。

予桂枝加附子汤、葛根汤、麻杏甘石汤、葛根黄芩黄连汤多方加减：桂枝10g，白芍10g，淡附片10g，大枣10g，炙甘草6g，麻黄5g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），葛根30g，黄芩10g，黄连5g，山茱萸30g，熟地黄20g，当归10g，黄芪30g，辛夷10g，苍耳子10g，细辛6g，红曲10g。共7剂，日1剂。

2019年5月20日六诊。

辅助检查：2019年3月2日外院复查甲功加抗体：甲功正常；TgAb 312.9 IU/mL↑，TPOAb 267.2IU/mL↑。2019年5月2日外院复查甲功加抗体：TSH 1.277μIU/mL，FT3 4.51pmol/L，FT4 10.29 pmol/L↓；TgAb 140IU/mL↑，TPOAb 105IU/mL↑，TRAb 1.40IU/L↑。

刻诊：患者服用上方咳嗽消失。患者近几月因事不能来门诊就诊，遂线上就诊，均以上方为基础随症加减。现自觉突眼逐渐好转，两眼基本对称，眼睛不适症状基本消失，可闭合，时有鼻塞，大便先干后溏。苔白腻，边齿痕，脉弦稍滑。

予桂枝加附子汤、葛根汤、葛根黄芩黄连汤、当归芍药汤多方加减：桂枝10g，白芍10g，淡附片10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，麻黄5g，苦杏仁10g，生石膏30g（先煎），葛根30g，黄芩10g，黄连5g，山茱萸30g，熟地黄20g，黄芪30g，红曲10g。共7剂，日1剂。

嘱赛治减量至隔天2.5mg。

后记：2019年12月10日回访，患者双眼基本与常人无异，半年来未再复发，定期复查甲功均正常，抗体稍高。仍维持隔天口服赛治2.5mg。