第二节 国内外研究综述

一、国内研究综述

（一）城市社区居家养老服务需求的研究

随着中国老龄化程度的加剧，城市率先对社区居家养老服务模式进行了实践。以老年人需要为导向对于社区居家养老服务项目的设定尤为重要。老年人社区居家养老服务需求受到诸多因素影响。近年来，出现了很多针对城市老年人对社区居家养老服务的需求及其影响因素的研究。

1.城市老年人对社区居家养老服务的需求

我国正经历着世界上规模最大、速度最快的老龄化过程，与此相应的养老服务需求被逐步释放出来。随着家庭的日趋小型化、“空巢”化，家庭养老功能逐渐弱化，人们对社会养老功能的强化和养老服务形式的多样化提出了更高要求（刘晓梅，2012）。[5]景天魁（2015）认为随着我国经济社会的发展，养老服务已经不限于基本的生存需求，医疗健康及其他方面的需求所占比重快速上升，养老服务必须考虑老年人的全面需求。[6]胡宏伟等（2011）认为老年人对精神慰藉的渴求已经超越日常照顾的需求，在物质照料方面得到满足后，自然对精神方面产生更多的诉求。[7]李兵等（2008）通过调查北京市月坛街道老年人社区居家养老服务的需求，发现老年人最需要的服务首先是医疗保健，其次是生活照料，最后是精神文化。在医疗健康服务方面，老年人对健康讲座和陪同看病的需求最大。[8]章晓懿等（2011）通过调查上海市老年人的社区居家养老需求发现，在助餐、助洁、助医和康乐四大服务中，老年人对助医的需求最大，反映了老年人对医疗服务需求的迫切程度。[9]耿永志（2013）通过分析石家庄市老年人的抽样调查发现，在基础型养老服务项目中，陪同就医或体检是老年人最偏好的项目。因此，社区养老服务中心应与社区卫生医疗系统相衔接。[10]田北海等（2014）利用武汉市武昌区、宜昌市西陵区和孝感市针对社会养老服务体系建设问卷调查的数据分析了老年人的养老服务需求，发现在日常生活照料、医疗护理、精神慰藉以及权益保障四大类养老服务项目中，老年人对医疗护理和精神慰藉的需求水平相对较高。[11]

此外，有学者分析了老年人对社区居家养老服务各类项目的子项目需求。史薇等（2014）将养老服务需求分为生活照料、医疗康复和精神慰藉，并调查了北京市老年人对各类服务项目的需求情况。在生活照料服务项目中，老年餐桌需求最大，其次是老年人服务热线，日常购物服务需求较小；在医疗康复服务项目中，上门看病、上门护理及康复治疗的需求较大，陪同看病的需求较小；在精神慰藉服务项目中，需求最大的是法律援助。[12]邓莉莉等（2014）调查了广西城市老年人社区居家养老服务需求，其把服务项目分为日间照料、医疗保健、文化教育、精神生活四大类。在日间照料服务项目中，需求位于前三位的分别是陪护照料、日托服务、紧急呼叫，而购物送餐的需求很小；在医疗保健服务项目中，需求位于前三位的分别是健康护理、家庭病床、疾病防治，健康档案的需求很小；在文化教育服务项目中，需求位于前三位的分别是知识讲座、兴趣培训班、老年大学，法律援助的需求相对较小；在精神生活服务项目中，需求最大的是邻里结对，其次是情感倾诉，心理辅导及相互关爱的需求则较小。[13]

2.影响城市老年人社区居家养老服务需求的因素

王晓峰等（2012）以长春市的调查数据为基础，分析了城市社区养老服务需求及影响因素，发现不同特征和背景的老年人对社区养老服务需求存在差异。健康状况、居住类型、代际关系、受教育程度等因素会影响老年人社区养老服务需求。开展社区养老服务应充分考虑老年人的需求，以此让社区养老服务更有效。[14]史薇等（2014）利用中国人民大学研究所“西城区老年人基本情况和服务需求”的调查数据，分析了家庭养老资源对城市老年人居家养老服务需求的影响。发现反映家庭养老人力资源状况的照料者人数对老年人居家养老服务需求有显著影响，家庭照料者人数越多，老年人对生活照料、医疗康复及精神慰藉各项服务的需求越小。说明家庭成员在保证老年人的生活质量上仍然有难以替代的作用，有必要对家庭照料者提供“喘息服务”。[15]章晓懿等（2011）利用针对上海市社区居家养老服务的抽样调查数据，从个体差异的视角分析了影响社区居家养老服务质量的因素，发现高龄老年人和女性老年人对精神慰藉类的康乐服务关注更多，要求更高。因此，在设计社区居家养老服务项目时应兼顾老年人个体差异，如在康乐服务中特别考虑80岁以上高龄老年人及女性老年人的心理需求。[16]

（二）农村社区居家养老服务需求的研究

农村地区受条件限制，社区居家养老服务起步比城市晚，有的地区甚至还处于空白状态。但在农村家庭养老资源匮乏的情况下，农村老年人社区居家养老服务需求引起了学者越来越多的关注。

1.农村老年人社区居家养老服务需求

在人口老龄化、家庭结构核心化和农村“空心化”背景下，农村老年人的养老观念也逐渐发生变化，养老服务的需求开始分化，越来越多的农村老年人希望得到家庭之外的照料支持（黄俊辉，2014）。[17]农村社区居家养老更符合大多数农村老年人的养老意愿（张国平，2014；李兆友等，2016）[18]，[19]。张娜等（2014）通过研究中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据发现，农村老年人首选以家庭为基础的居家养老服务模式。因此，社会养老服务体系建设应当尊重老年人的主观需求，着重居家养老服务的建设。[20]

李伟（2012）对河南省六个地市进行抽样调查发现，农村社会养老服务需求以生活照料、健康医疗、精神服务为主。其中，生活供养仍是农村老年人最迫切的需求，其次是生活照料需求，再次是医疗卫生服务需求，最后是精神层面的需求。可充分发挥社区在老年人生活照料方面优势的社区居家养老，是适合农村实际的养老服务模式。[21]王振军（2016）通过分析甘肃农村老年人的问卷调查发现，甘肃农村老年人最需要的服务是医疗护理和临终关怀，其次是生活照料和文化娱乐，对精神慰藉和其他服务项目的需求较小。因此，应加强培育农村社区养老服务队伍，使其掌握医疗护理和临终照料的相关知识，从而有效地向老年人提供专业化服务。[22]张国平（2014）基于对江苏农村老年人的调查，发现农村老年人最希望社区（村）提供医疗服务，其次是文化娱乐服务，最后是家政服务。在既定的预算内，应根据项目的重要性与老年人的需求程度稳步有序地推进居家养老工作。[23]连袆晓等（2016）调查发现，河南农村老年人居家养老服务需求中医疗保健最大，其次为生活照料、文化娱乐，需求位于前三位的医疗保健服务项目分别为定期体检、健康讲座和上门诊治。因此，要注重医疗保健、生活照料等居家养老服务的无缝对接。[24]

在养老服务项目方面，项目的设定和农村老年人的需求各有差异。朱启戎等（2013）以江苏省泰州市为例，研究了农村老年人对居家养老服务各项目的需求，结果为在生活照料服务项目中，农村老年人对家政服务、送医送药和家电门窗维修的需求较大；在医疗保健服务项目中，农村老年人最需要的是常规检查，其次是应急救助；在精神慰藉服务项目中，农村老年人的需求主要集中在棋牌娱乐和陪同聊天。[25]王俊文等（2014）对江西赣州农村养老服务需求进行了调查，结果显示：在生活照料方面，农村老年人对患病时的照顾需求最大，且重体力劳动较多；在医疗服务需求方面，上门诊治、定期检查是农村老年人最迫切的需求；在精神文化需求方面，健身需求最大。基于此，研究者提出在农村社区层面，必须逐步建立“多层次、广覆盖”的社区养老服务需求网络。[26]老年人对居家养老服务需求的强度、迫切性和不可或缺性存在差异。有学者基于辽宁省农村老年人的问卷调查，对农村居家养老服务需求强度进行了实证分析。研究发现，农村老年人对医疗保健需求强度最高，其次为精神慰藉，最后为生活照料。在医疗保健方面，对设立健康档案、上门看病、提供健康知识、用药服务、长期照护、康复理疗的需求强度较高；在精神慰藉方面，对提供娱乐活动场所、特殊关怀、心理咨询、法律援助的需求较大；在生活照料方面，需求较大的是紧急救援。因此，政府部门在推进居家养老工作时应根据居家养老服务项目的需求弹性，从满足老年人最迫切、最重要的需求出发，稳步有序地推进居家养老服务工作，优先发展老年人需求最为迫切的服务项目（郭竟成，2012）。[27]

2.影响农村老年人社区居家养老服务需求的因素

李兆友等（2016）基于辽宁省农村老年人的问卷调查数据实证分析发现，年龄、性别、生活自理能力、婚姻状况、健康自评对农村老年人居家养老服务需求强度有显著性影响。故应尊重农村老年人异质性居家养老需求，提供多样化的居家养老服务。[28]黄俊辉等（2014）基于江苏省农村老年人的问卷调查数据实证研究发现，农村老年人养老服务需求主要受年龄、慢性病状况、个人年收入、“空巢”户和儿子数量的影响。年龄、慢性病状况、个人收入和“空巢”户对养老服务需求意愿有显著的正向影响，儿子数量则有显著的负向影响。所以，应结合农村老年人的需求特征，正确引导农村社会养老服务资源配置和功能定位。[29]李放等（2013）基于江苏三镇的调研数据，对影响农村老年人居家养老服务需求的因素进行了实证分析。结果发现，居住地的经济发达程度、家庭总收入、对居家养老模式的了解程度与居家养老需求强度呈现显著的正相关关系，年龄与需求则呈显著的负相关关系。[30]有学者还分别对影响各具体服务项目需求的因素进行了实证分析。在家政服务需求意愿上，与其显著相关的是从事的职业和受教育年限；在医疗服务需求意愿上，与其显著相关的是年龄、受教育年限和居住方式；在文化娱乐服务需求上，与其显著相关的是年收入、从事的职业和受教育年限。因此，应根据老年人的基本情况，结合老年人居家养老服务需求，有针对性地开展居家养老服务工作（张国平，2014）。[31]

（三）社区居家养老服务需求差异化研究

1.社区居家养老服务需求的区域差异研究

由于城市和农村在社会发展、经济水平方面的差异，导致城乡养老服务需求具有很大的差异。同时应该看到，相对城市来说，农村既包含受到城市辐射大的近郊农村，也包括远离城市的远郊农村。这些不同农村区域的老龄化态势及社会经济水平也存在较大的差异。因此，很多学者分别对城乡之间以及近郊农村和远郊农村之间的养老服务需求进行了比较研究。

胡宏伟等（2012）研究发现，城镇的居家养老服务需求虽略大于农村，但随着城市化进程的推进，这一差异将逐渐被削弱。为此，应推广政府购买基本居家养老服务，以促进养老服务的均等化。[32]据国家应对人口老龄化战略研究（2014）的调查研究，农村老年人对社区照料服务需求比城市更为强烈，且这种差异呈现扩大趋势。[33]有学者还对城乡社区居家养老服务需求进行了预测：到2050年左右，农村老年人对社区居家养老服务的需求将大于城市老年人。在城市中，上门看病和家政服务类项目在现阶段需求量比较大，精神慰藉类服务需求在未来将位于前列；而在农村，由于生活习惯及观念的不同，居家养老服务需求不同于城市，且精神慰藉类服务在未来会位于需求首位（赵婧，2010）。[34]还有学者分析了城市与农村的社区居家养老服务需求、供给与利用之间的差异。城市老年人对法律援助、康复治疗、上门看病的服务需求比例最高，且城市老年人居家养老服务的供给比较大。但是，城市老年人对居家养老服务的利用程度却不高。农村老年人对上门看病、聊天解闷、上门护理以及上门做家务的需求非常大。与城市老年人居家养老服务需求不足、供给过剩不同，在广大农村地区，老年人居家养老服务需求较大、供给不足。但无论是城市还是农村，老年人居家养老服务项目的利用水平都偏低，因此需要针对城乡社区居家养老服务的实际情况与老年人的需求制定相应措施（丁志宏等，2011；王莉莉，2013）[35]，[36]。

田北海等（2014）基于武汉市武昌区、宜昌市西陵区和孝感市的社会养老服务体系建设调查问卷，实证分析了影响城乡老年人养老服务需求的因素。结果发现，身体机能是城乡老年人养老服务需求的硬性约束条件，对于身体机能较差的老年人而言，养老服务需求是一种刚性的、不可逆需求。此外，老年人的养老服务需求还受家庭养老资源的影响，家庭养老资源越不充分的老年人，养老服务的需求水平越高。[37]胡宏伟等（2012）利用“2011年关于我国城乡居民养老服务调查”的数据，从个人健康特征、老年人家庭特征和社会经济特征三个方面对影响城乡老年人居家养老服务需求的因素进行了分析。结果表明：心理健康状况是影响城市老年人居家养老服务需求的重要因素，且子女的家庭收入对城市老年人居家养老服务需求有显著正向影响；身体健康状况对农村老年人居家养老服务需求有显著负向影响，且居住方式对农村老年人居家养老服务需求有重要影响。此外，无论在城市还是农村，不同年龄段老年人对居家养老服务的需求存在差异。因此，政府应根据老年人的需求合理分配城乡养老资源，实现公共养老服务资源均等化。[38]

城郊地区由于独特的地理位置及经济发展阶段、社会问题的特殊性，使其养老模式不同于城市和农村（邹宜珺等，2014）。[39]城郊是城乡的接合部，兼具城市和农村的双重特性。与远郊农村老年人相比，城郊农村老年人的社区养老服务需求具有独特性，体现为需求量普遍较大，需求层次更高，需求构成复杂（孙健夫等，2013）。[40]同时，相对于远郊农村老年人来说，近郊农村老年人对社会养老服务政策的认同度更高。这一方面显示了农村养老服务政策的实施效果，另一方面意味着为提升远郊及落后地区老年人养老服务政策的社会认同度，应加大养老服务政策的投入力度（王增文，2015）。[41]此外，不同地区经济发展水平的差异导致了农村老年人居家养老服务需求的差异。例如，与江苏省北部、中部地区相比，江苏省南部地区的经济发展水平较高，这里的农村老年人对居家养老服务的需求也更大，所以开展老年人居家养老服务应考虑不同地区的实际情况（李放等，2013）。[42]

2.社区居家养老服务需求的群体差异研究

有效解决养老问题的关键在于解决弱势群体的养老问题。在老年弱势群体中，“空巢”老年人和女性老年人是两种不同典型。“空巢”老年人问题不仅是老年人和老年人家庭的问题，更是全社会必须面对的人道主义问题（穆光宗，2016）。[43]女性老年人往往处于弱势地位（杨菊华等，2013）。[44]因此，“空巢”老年人和女性老年人亟须受到社会关注。针对两类老年人的居家养老服务需求，学者也展开了相应研究。

（1）“空巢”老年人社区居家养老服务需求的研究

无论是在城市还是在农村，相对于非“空巢”老年人，“空巢”老年人往往面临更多的养老问题。与城市非“空巢”老年人相比，城市“空巢”老年人的生活质量整体偏低（封婷等，2008）。[45]城市“空巢”老年人除了在生活自理方面比非“空巢”老年人更强外，在健康自评、心理健康、生活满意度三个方面均处于“劣势”（李建新等，2012）。[46]城市“空巢”老年人不仅面临经济问题和日常生活照料问题，还存在更多的心理健康问题，孤独感更强，心理健康水平显著低于非“空巢”老年人（李安彬等，2007）。[47]

随着年龄的增长、社会交往及家庭代际关系的巨大变化，“空巢”老年人具有不同于其他人群的需求，是老年人中的独特群体（赵芳等，2003；江海霞等，2010）[48]，[49]。田奇恒等（2012）对重庆城镇“空巢”老年人的社区居家养老服务需求进行了调查，结果显示：在生活服务需求方面，“空巢”老年人对家政服务的需求最大，其次为患病时陪同照顾及外出购物、缴费需求；在健康保障需求方面，“空巢”老年人对定期常规检查的需求最大，保健服务需求居第二位，家庭出诊、护理需求居第三位；在情感保障需求方面，对参与老年活动中心组织的活动需求最高。[50]严妮（2015）基于慢性病和两周患病率情况，证明了城市“空巢”老年人对医疗服务的需求最大，尤其在医疗护理方面。为此，应建立城市社区医养结合机构，满足“空巢”老年人的养老需求。[51]陈建兰（2009）通过调查苏州市城市“空巢”老年人生活状况发现，寻求精神慰藉是城市“空巢”老年人生活的一个重要方面，且对社区照顾服务的需求较为强烈，所以应加强社区照料服务，同时关注“空巢”老年人的精神文化生活。[52]

与城市“空巢”老年人相比，农村“空巢”老年人可利用的养老资源更少，面临更多的养老问题（吴佩芬，2012）。[53]与农村非“空巢”老年人相比，农村“空巢”老年人除了具有较强的生活自理能力外，在物质生活条件、心理状况、主观满意度等方面都处于劣势（李建新等，2014）。[54]

很多农村“空巢”老年人家庭虽然能给予老年人一定的经济支持，但难以提供充足、有效的生活照料和精神慰藉，农村“空巢”老年人对生活照料、精神慰藉的需求随着年龄增长而快速增加（王银秀，2005）。[55]陈建兰（2009）通过对苏州农村“空巢”老年人养老问题进行实证研究发现，有37.1%的农村“空巢”老年人需要社区（村）为其提供相关服务，这样的需求水平在经济相对落后、思想保守的农村还是较高的。[56]从总体上看，农村“空巢”老年人对医疗保健服务的需求最为迫切，其次为精神慰藉需求，最后为生活照料服务需求。因此，开展社区居家养老服务应考虑“空巢”老年人的实际需求，重点供给需求程度高的服务项目（蔡松，2015）。[57]周湘莲等（2014）则认为，面对亟待解决的诸多问题，农村“空巢”老年人的精神养老问题尤为突出，为此应构建农村社区精神养老服务体系，以满足农村“空巢”老年人对精神养老的迫切需求。[58]

此外，值得注意的是，“空巢”家庭中的老年夫妻和独居老年人呈现两极化。在身体健康方面，“空巢”老年夫妻健康状况最好，非“空巢”老年人次之，独居老年人则最差（周成超等，2009）。[59]在心理健康方面，也是“空巢”老年夫妻心理状况最好，非“空巢”老年人次之，独居老年人最差（刘鹤妍等，2009）。[60]在老年人最担心的事情中，独居老年人担心“自己不能动时没人服侍”的比例明显高于“空巢”老年夫妻（武秀杰等，2009）。[61]“空巢”老年夫妻、独居老年人以及非“空巢”老年人生活状况的差异导致其对起居照料、上门看病送药、日常购物、精神慰藉、聊天解闷、组织社会娱乐活动等社区照护服务需求存在显著性差异，按序排列：独居老人的需求＞空巢老夫妻＞非空巢老人（王德文等，2013）。[62]

（2）女性老年人社区居家养老服务需求研究

与其他国家一样，我国人口老龄化过程中也伴随“老年人口女性化”“女性老人高龄化”现象。女性老年人的经济和健康问题更为突出，更容易沦为社会的脆弱群体（姜向群等，2009）。[63]性别歧视和城乡不平等使得老年妇女，尤其是农村女性老年人的生活更艰难（佟新，2008）。[64]

女性老年群体经济独立性差、收入水平低、经济承受能力弱、社会保险参保率低，生活及保障水平明显低于男性（朱冬梅，2008）。[65]特别是农村女性老年人，具有地域（农村）和性别（女性）双重劣势，其经济状况在依据城乡、性别标准划分的四个水平群体中最差，经济保障最弱（杨菊华等，2013）。[66]

虽然女性老年人的预期寿命较长，但多半处于亚健康状态。首先，就身体健康状况而言，女性老年人比男性老年人身体差。女性老年人不仅慢性病患病率高于男性老年人，失能率也高于男性老年人。首先，80岁及以上老年人口中，男性近50%失能或半失能，而女性这一比例接近60%（国家应对人口老龄化战略研究，2014）。[67]在社会经济条件相对落后的乡村，男、女性老年人身体健康状况差异更显著，女性老年人的健康状况普遍不如男性老年人（黄鹂，2007）。[68]无论哪一个年龄段，生活不能自理的农村老年女性比例都显著高于其他老年群体，包括农村老年男性、城市老年女性、城市老年男性（曾毅，2010）。[69]其次，从心理健康状况来看，女性老年人也较男性老年人差。由于女性的预期寿命一般比男性长，丧偶和独居的老年女性比例也比男性高，多半女性老年人是在丧偶或独居状态下度过漫长的晚年。一旦女性老年人失去配偶，她们在经济收入、生活照顾、精神慰藉方面的问题将更突出（王莉莉，2011）。[70]农村女性老年人丧偶人数较多，因丧偶而独居的农村女性老年人的经济独立性更差，可获得的照料支持明显不够。孤独是农村丧偶女性老年人面临的共同问题，农村女性老年人罹患抑郁症的风险高于男性老年人，抑郁程度也较男性老年人严重（杨斌等，2016）。[71]

钟波等（2015）研究了湖南女性老年人的养老问题，结果发现高龄、“空巢”、失能老年人中女性占多数，这些女性老年人需要长期照顾护理，是需要提供差异化服务的重要人群。近一半女性老年人处于丧偶状态，需要得到更多的关注和养老服务。女性老年人更倾向于社区养老服务，受访女性老年人需要的位于前三位的养老服务依次是医疗保健、生活照料和精神慰藉。[72]在医疗保健方面，钱雪飞（2014）基于江苏南通市“空巢”女性老年人的生活状况调查，结果发现改善社区医疗条件是城市“空巢”女性老年人、非“空巢”女性老年人的首要需求。[73]在生活照料方面，总体而言，女性老年人的照料需求大于男性老年人，尤其是80岁以上女性老年人的照料需求远远大于男性老年人。城市的60～69岁组和70～79岁组男性老年人需要照料的比例虽高于女性老年人，但农村地区的各个年龄组都是女性老年人的照料需求更大（张恺梯，2010）。[74]由于农村青壮年劳动力大量外流，以女性为主体的农村失能老年人的照料面临着巨大的资源缺口。女性老年人较差的身体状况意味着需要更多的生活照料和帮助，因此农村高龄、贫困和寡居老年妇女群体面临的养老问题更为突出（谭琳等，2013）。[75]在精神慰藉方面，女性老年人由于丧偶率高，对精神慰藉有着强烈的需求（郅玉玲，2006）。[76]因此应立足需求，构建具有性别差异的居家养老服务支持体系，通过提高社区居家养老服务能力来满足女性老年人的特殊需求（苏映宇，2013）。[77]

值得注意的是，女性老年人是一个沉默的弱势群体，她们并没有因为面临诸多劣势而表现出较高的社会支持需求，而是一种沉默的需求（王小璐等，2014）。[78]薛伟玲等（2012）通过实证研究发现，尽管高龄、丧偶、较差的认知功能等不利因素会增加女性老年人对健康照料的需求，但其相对较差的生活经济状况又压抑这种需求。[79]

二、国外研究综述

（一）老年人对以社区照顾为依托的居家养老服务的需求

社区居家养老服务由西方社区照顾（community care）引进而来。社区照顾源自20世纪50年代的英国，主要针对住院式照顾的高成本且不符合老年人生活习惯而提出。英国政府于1989年发表了社会照顾白皮书，1990年颁布了全民健康服务与社会照顾法令（Robin M，1991）。[80]受其影响，社区照顾模式逐渐在全球推广。

老年人通常愿意居家养老（Marek K D et al.，2005）。[81]但是，随着年龄的增长，躯体功能、认知功能等下降，失去独立居住的能力，导致老年人居家养老变得困难，社区照顾则是实现老年人就地养老的一个办法（Jiska C M et al.，2008）。[82]同时，很多原因导致非正式照顾者减少，如老年人照顾者年龄的增大、家庭规模的缩小、人际关系的淡化以及更多女性参与劳动，而老年人仍倾向于居家养老。由于社区照顾能实现老年人在家养老的心愿，且与机构养老相比，具有低成本、高效益的优势，使得社区照顾的需求持续增加（Henderson E J et al.，2008）。[83]社区居家养老是一个更优的方式，正式的居家照护能显著降低老年人去养老院的概率，从而让老年人尽可能地在社区生活。此外，与在养老院接受照顾相比，老年人在社区接受照顾能降低财政资金的负担（Sarma S et al.，2007）。[84]与机构照料相比，依托社区提供的居家照料对老年人是最便利、最便宜的养老方式（Mmst S A C et al.，2003）。[85]Worrall G等（2003）研究了加拿大75岁及以上老年人对社区照顾及机构照顾的需求，发现老年人对社区照顾的需求远远高于资源的供给，而机构照顾的需求则小于供给。显然，相对于机构照顾，资源应多向社区照顾倾斜。[86]

失能、失智会严重影响老年人的晚年生活。Meinow B等（2010）研究了影响瑞典老年人居家照顾需求的因素，发现躯体功能和认知功能对老年人的照顾需求有显著影响。躯体功能、认知功能越差的老年人有更多的照顾需求。此外，年龄越大的老年人及独居老年人有更多的照顾需求。[87]Muramastu N等（2010）的研究发现，虽然美国老年人一般通过非正式资源（如家人、朋友）寻求帮助，但人们开始越来越多地需要正式资源提供的照料，尤其是以居家和社区为依托的照护（home and community-based services，HCBS）。通过社区提供的日间照料，失能、失智老年人能继续在社区生活。生活自理能力及认知功能的下降还会增强老年人及其配偶的抑郁感，HCBS能有效提高自理能力下降的老年人的心理健康水平。特别是那些自理能力下降又缺乏非正式支持的老年人，作用更明显。[88]Momtaz Y A等（2012）通过对马来西亚400名失能老年人的实证分析发现，没有得到相应照料的老年人比例为18.3%。在控制其他风险因素后，男性老年人和慢性病老年人得不到照顾的比例更高。这说明老年人缺乏充分的非正式照顾，在一定程度上会增加老年人的死亡风险。因此，应为老年人提供适当的以社区为基础的养老服务，以提高其生活质量。[89]

抑郁是老年人常见的精神障碍，有抑郁症状的老年人常伴有失能、疾病等问题，因而其照顾需求不仅多，而且更复杂、更特殊。Stein J等（2016）以德国1179名75岁及以上老年人为研究对象，分析了有抑郁症状老年人和无抑郁症状老年人未满足的照顾需求，以及未满足的需求与抑郁之间的关系。结果发现，总体上抑郁老年人未满足的照顾需求更多，且需求未满足的老年人更容易出现抑郁症状。因此，有必要给予这些老年人有效、优质的照顾服务。[90]Stein J等（2016）还分别从老年人角度、老年人照料者角度及全科医生角度研究了德国75岁及以上有抑郁症状老年人未满足的照顾需求。与没有抑郁症状的老年人相比，有抑郁症状的老年人年龄更大、女性居多、文化程度低，且离婚或丧偶的情形多。总体上，无论站在哪一个角度，有抑郁症状的老年人未满足的照顾需求更多。对于需求未满足的程度，老年人与照料者之间以及老年人与医生之间的看法并不一致，且老年人的抑郁程度会受到这些不一致看法的影响。因此，在评估患有抑郁症状老年人需求的时候，应考虑老年人自己的看法，给予老年人表达需求的权利。[91]认知障碍也是老年人常见的精神疾病，在美国有17.8%的老年人有认知障碍。但这些老年人中只有39%的人在养老机构接受照顾，仍有很大比例的认知障碍老年人在社区生活，这折射出社区照顾的需求（Jiska C M et al.，2008）。[92]

此外，虽然现在的老年人比以往的老年人身体更健康，失能率更低，但80%以上的老年人至少患有1种慢性病，62%的老年人患有2种及以上慢性病，从而引起照料需求的增加（Warshaw G，2006）。[93]居家护理服务（home health care，HHC）也称为居家照护，能上门为在家的患者提供专业护理、物理治疗、职业治疗、言语治疗等服务。患者在得到居家护理服务后，能更加快速地恢复健康和独立能力（Hughes S L et al.，1997）。[94]Huang F H（2015）研究了中国台湾慢性病老年人对居家照护的需求，结果显示89%的中国台湾老年人患有1种慢性病，慢性病会影响老年人的自我照顾能力。由于老年人更愿意在家居住，所以慢性病老年人需要居家照护的协助，以此保持并提升自我照顾的能力。职业和年龄会影响慢性病老年人对居家照护的需求，与75～79岁老年人相比，65～74岁老年人和80～85岁老年人对用药提醒的需求更高。与无稳定收入老年人相比，无收入及有稳定收入的老年人更需要家庭人员的关心。[95]Sindhu S等（2010）的研究发现，在泰国有护士介入的社区照护（nurseled community care）能让慢性病患者出院后在家接受照护。接受该服务3周及8周的患者，病情的严重程度显著低于没有接受该服务的患者。同时，得到护士介入社区照护的慢性病人对社区照顾的满意度更高。[96]

在对养老服务需求的评估方面，Jiska C M等（2008）研究了老年人对社区服务的感知需求与相关组织的评估需求之间的关系。结果显示，虽然感知需求和评估需求之间呈现明显的一致性，但两者之间仍然有很大的差异。例如，很大比例的老年人被评估为不需要某种服务，而老年人自己却认为需要该种服务；或者被评估为需要某种服务的，老年人却认为不需要此种服务。此外，结果还显示了老年人对服务的高需求与低利用之间的矛盾。这表明了如何确定需求以及如何让需求和服务相匹配的复杂性。为此，应改进筛选感知需求和评估需求的方法，从而为社区老年人提供更可得的照护服务。[97]在澳大利亚，家庭和社区照料（home and community care，HACC）是社区养老服务项目的一种，能为老年人提供日常护理、保健、家政、膳食等服务。但HACC的提供者在提供服务时并没有充分考虑老年人的需求，导致无法给老年人提供更优质的服务。因此，HACC对需求进行评估时，应根据老年人的需求和提供的服务制订照顾计划，且计划应适时修改，以保证服务更好地满足老年人的需求（Lindeman M A et al.，2008）。[98]

在养老服务的使用方面，Jorm L R等（2010）研究了澳大利亚HACC使用者使用该服务的影响因素。结果发现：在社会人口因素方面，年龄大、女性、家庭收入低、无配偶、无工作、本地人使用HACC更多；在生活方式因素方面，生活方式不良者使用HACC更多；在健康状况因素方面，躯体功能越差、心理健康越差、自评健康越差者使用HACC越多。[99]Kempen G I等（1991）研究了影响荷兰老年人使用居家照护服务的因素。结果发现：在人口学变量方面，老人性别、是否独居以及收入状况显著地影响其对居家照护的利用，使用者更多为女性、独居者、低收入者；在社会支持变量方面，与使用居家照护的老年人相比，不使用此服务的老年人社会支持力度更大，但差异并不显著。此外，没有使用此服务的老年人得到了更多来自非正式照顾者提供的帮助。[100]

（二）老年人的照顾者对以社区照顾为依托的居家养老服务的需求

在服务理念上，西方的社区照顾强调正式资源（formal resourse）和非正式资源（informal resourse）的结合。正式资源主要指由政府、营利机构及志愿服务机构提供的照顾服务。非正式资源主要指家庭成员、朋友和邻居的照顾。家庭照顾这类非正式资源对老年人居家养老有重要作用，支持家庭中照顾者的需求有助于实现老年人的居家养老。

非正式照顾，特别是由家人提供的非正式照顾是大多数老年人最重要的照顾资源（Pickard L et al.，2000）。[101]但是，这种非专业照顾存在一些问题，如家庭成员照顾者面临着很大的工作压力和照料压力。况且，有的家庭成员照顾者自己的年龄已经很高，照料老年人也力不从心，难以提供专业照护（Hong T et al.，2015）。[102]与不用照顾老人者相比，照顾者精神状况更差，时常感到抑郁、紧张，且主观幸福感低（Pinquart M et al.，2003）。[103]而且，老年人的照顾者主要为女性，经常承受着心理压力（Mcconaghy R et al.，2005）。[104]居家护理服务则能有效减轻家庭照顾者的负担（Kumamoto K et al.，2006）。[105]Huang F H（2015）的研究发现，在中国台湾地区，照顾患有1种以上慢性病老年人的家庭成员需要来自家人或朋友的关心，需要社会提供服务，希望得到健康护理专业人员提供的疾病信息。[106]Wu L C等（2013）在研究了中国台湾地区65岁及以上骨折老年人出院后对居家照护需要的同时，还评估了老年人照料者的照料困难。结果发现，这类老年人最需要的服务是伤口护理、协助去诊所、帮助洗澡等，老年人的需求与身体功能状况显著相关。家庭照料者主要是老年人的子女、配偶。家庭照料者认为最大的照顾困难是老年人的行走训练、康复、上下床、上下楼等。家庭照料者的困难也与老年人的身体功能状况显著相关。与专业护理人员相比，家庭照料者虽然更被老年人接受，但由于缺乏专业的护理知识，通常会影响老年人身体状况的恢复。因此，应该对这些家庭照料者进行照顾技能培训，从而为老年人提供更好的照顾。[107]

非正式照顾是影响正式照顾需求程度的一个重要因素，非正式照顾的减少会催生正式照顾需求的增加。有很多原因会导致非正式照顾者的减少，如照顾者年龄的增大、家庭规模的小型化、人际关系的淡化以及更多的女性参与劳动（Henderson E J et al.，2008）。[108]在英国，非正式照顾，特别是由配偶提供的非正式照顾是大多数老年人最重要的照顾资源。但很多老年人的配偶同样年龄很大、身体状况差，他们也需要正式服务的支持。通过正式照顾对老年人提供支持可以减轻照料者的负担。如果为有家人（主要为配偶）照顾的失能老年人提供与独居失能老年人同样的上门服务，以此对负担沉重的被照料者配偶提供支持，预计到2031年，接受居家照顾服务的比例将比1996年增加73%（Pickard L et al.，2000）。[109]此外，未来由老年人子女提供的非正式照顾比例会急剧下降。如果需要照料的老年人不愿意与子女同住，对居家照顾和机构照顾的需求将上升。在西班牙，老年人，特别是高龄老年人快速增加，但子女照顾年老父母的可能性却越来越小。同时，由于越来越多的女性参与劳动，使得老年人的家庭照顾资源减少。老年人的家庭照料需求经常难以满足，从而引发对社区照顾这类正式照顾的需求。但由于西班牙正式的社区照顾服务非常缺乏，其覆盖面小、资源有限，所以老年人实际上较少使用正式的社区照顾服务。为此，针对非正式家庭照顾仍是主要照顾资源且正式的社区照顾能力有限的实际情况，政府应提供社区喘息服务、日托服务，以支持家庭照料者照顾老年人（Otero A et al.，2003）。[110]

非正式照顾和正式照顾应互补，Barnay T等（2016）研究了法国的正式居家照顾和非正式居家照顾对失能老年人精神健康的影响。结果表明，非正式照顾减少了老年人的抑郁风险，正式照顾提升了老年人的精神健康水平。而且，非正式照顾可长期发挥作用，正式照顾则在短期内起到重要作用并能满足老年人更多的紧急需要。非正式照顾和正式照顾都能对失能老年人的心理健康起到重要作用，所以二者应该互补。一方面，政府要意识到家庭照顾者作为非正式支持的重要性；另一方面，应对正式照顾加强财政支持，惠及更多老年人。[111]在罗马，高龄孱弱老年人在接受居家护理服务一年后，自理能力、认知功能有持续的改善。更重要的是，这协助了老年人的照顾者，帮助其减轻焦虑感及负担（Di G C et al.，2004）。[112]在意大利的博洛尼亚，通过培训的护理员为孱弱失能老年人提供上门居家照护服务，在降低了这些老年人死亡率的同时，也缓解了其家人由于长期照料导致的焦虑感（Gianini R et al.，2007）。[113]在日本，以社区居家为基础的服务直接阻止了老年人身心状况的下降；同时，照顾者由于负担减轻了，能为老年人提供更好的照顾（koike S et al.，2013）。[114]

（三）农村老年人对以社区照顾为依托的居家养老服务的需求

农村老年人数量快速增长，是边缘化和脆弱化的群体。农村老年人长期依赖于非正式照顾，但城市化进程的加快使得农村家庭规模越来越小，居住在农村的老年人难以得到家庭成员的照顾支持（Morgan C A，2001）。[115]随着农村老年人数量的增加，特别是失能、失智老年人的增多，以及社会的变迁，家庭照料资源的减少，家庭越来越难以承担单独照顾老年人的重任，从而引发对居家护理服务需求的迅速增加。Aydin R等（2016）评估了土耳其半乡村地区农村老年人对居家护理服务的需求，发现有26.2%的老年人对居家护理服务有需求，但需求者中实际只有2.8%的人使用过该服务。随着年龄的增加，老年人对居家护理服务的需求也随之上升，特别是那些75岁以上且无法照顾自己、患有慢性病、缺乏自理能力的老年人对居家护理服务的需求更大。[116]

与城市老年人相比，农村老年人缺乏正式的社会健康和照顾支持，社区照顾服务在农村地区的可得性和可及性更差（Otero A et al.，2003）。[117]农村的地理位置明显影响了正式照顾服务的覆盖范围、可得性及专业性（Wark S et al.，2015）。[118]在澳大利亚，人口老龄化伴随着文化多样化及人口分散化，在农村及边远地区更严重，对满足老年人的照顾需求构成了很大挑战。许多居家老年人的社区照顾需求不能得到满足，对老年人提供的支持实际上有74%来自家庭的非正式照顾（Henderson E J et al.，2008）。[119]在日本农村地区，虽然护理人员的服务让老年人的生活方式发生改变，并降低了特殊老年人群的自杀率（Nagaya Y et al.，2014）。[120]但由于农村位置偏僻，路途遥远和出行成本高等原因，由专业护理人员提供社区的健康服务在日本农村面临一定困难（Fusho S et al.，2006）。[121]在日本北海道农村地区，健康服务设施、医疗服务、长期照顾服务者严重短缺。此外，还要面临诸如暴雪之类的天气问题，给老年人提供居家服务面临着很大挑战（Naomi A et al.，2012）。[122]在爱尔兰，农村人口密度低，地理位置显得偏远妨碍了个人与社区的联系，农村老年人就地养老显得格外艰难。农村老年人面临诸如贫困、孤独、隔离等问题。随着越来越多的女性进入就业市场，年轻一代迁移，农村老年人的照顾资源日益减少，社区变得更加松散。这些都导致老年人对社区组织的需求增加。社区组织能通过提高社区能力照顾参与成员，并帮助成员适应社会环境的变化，提高其幸福感。71%的受访者认为参加社区组织后生活满意度提高，66%的受访者认为自我感觉变好，52%的受访者认为精神健康状况改善。可见，社区组织能支持老年人，特别是农村老年人的社区养老（Walsh K et al.，2008）。[123]

（四）“空巢”老年人对以社区照顾为依托的居家养老服务的需求

“空巢”老年人，无论是独居者还是与配偶一起生活者，都愿意居家养老。居家是老年人熟悉的生活环境和习惯的生活方式，更加方便和舒适。一些“空巢”老年人由于身体健康状况下降，难以自我照顾，从而对社会养老服务产生需求。特别是独自照顾患病配偶的老年人，力不从心、缺少安全感，因而希望得到社会的帮助。但受制于经济能力或担心养老机构的服务质量，大多数老年人不愿意接受机构照顾，希望社区能提供支持和服务，可以继续在家居住。因而，社区居家养老对“空巢”老年人是一个更好的选择，能帮助其实现就地养老的愿望（Liu J E et al.，2015）[124]。

家庭构成可反映老年人能得到的非正式照顾的多少，特别是个人护理方面的帮助。90%的老年人得到的个人护理帮助来自配偶及家庭其他成员，仅4%的老年人得到的个人护理帮助来自非家庭成员（家庭外的其他亲属、朋友或邻居）。这表明独居老年人较更难得到个人护理方面的非正式帮助，而与家人住在一起的老年人更容易得到这些帮助（Pickard L et al.，2000）。[125]Liu L J等（2014）研究了“空巢”老年人对居家护理的需求，发现与非“空巢”老年人相比，“空巢”老年人的慢性病更多，更加关注健康问题。同时，由于“空巢”老年人的社会支持少，其更担心无人照料以及无人协助就医，使得“空巢”老年人对居家护理服务有更高的需求。[126]Gao L等（2013）研究了“空巢”老年人对社区健康服务的需求及影响因素，发现与非“空巢”老年人相比，“空巢”老年人的身心健康状况更差，其对社区健康服务项目的需求比例为：常规健康检查69.2%，上门医疗服务59.1%，健康指导60.9%，家庭病床26.8%，康复保健服务19.0%，其他5.8%。不同年龄段的“空巢”老年人对社区健康服务的需求存在差别。80岁及以上“空巢”老年人对上门医疗服务的需求最大，这与高龄老年人慢性病多且没有子女在身边有关；70～79岁及60～69岁“空巢”老年人对康复保健服务和健康指导的需求最多。相对而言，低龄老年人一般文化程度更高、收入相对稳定、经济压力小，且有很强的健康意识，自我照顾能力更强。因此，在意识到“空巢”老年人对社区健康服务需求的同时，也应考虑不同年龄“空巢”老年人的多样化需求。[127]Aoun S M等（2013）站在服务提供者的角度，研究了患有严重疾病的独居老年人对临终关怀的需求。在澳大利亚，独居老年人的数量及比例虽不断上升，却较少能得到非正式照顾者的照料支持。在满足无照料者的独居老年人的需求上，社区的临终关怀服务面临着很大的挑战。服务提供者认为独居老年人需要这些服务：24小时的照料、临时看护、护理包、个人警报系统、家政服务、对非正式及正式照料者进行培训。[128]

值得注意的是，大量农村年轻人口的迁移让很多农村老年人成为“空巢”老年人。在阿尔巴尼亚，年轻人迁移，留下年老的父母独自在家。由于子女的外迁，一些老年人甚至连基本的物质条件都无法保障。有的老年人虽然能收到子女寄回的赡养费，物质生活水平较高，但由于缺乏照顾和亲情慰藉而导致孤单寂寞（Vullnetari J et al.，2008）。[129]在中国，家庭仍然是农村老年人居家养老重要的支持资源，特别是70岁以上的农村老年人，家庭支持更为重要。但由于老年人和子女共同生活的比例下降，当老年人难以自我照顾时，就会陷入缺少家庭成员照顾的困境（Giles J et al.，2010）。[130]很多中国农村“空巢”老年人，因受地理位置偏僻、务农以及子女外迁影响，收入低、社会支持少、生活态度不积极、感到孤独，进而引发抑郁症状（Xie L Q et al.，2010）。[131]在韩国农村，由于众多年轻人去城市工作，独居老年人急剧增加，与和家人一起居住的老年人相比，独居老年人更容易抑郁，身体健康状况更差，且对健康照顾服务有迫切需求（You K S et al.，2009）。[132]Ahn Y H等（2004）研究发现，韩国农村的独居老年人患有1种以上疾病的情况更多，行走能力、躯体功能往往受限，营养状况更差，且认知能力较低、抑郁水平高，其对健康照顾服务有很大的需求。躯体功能、营养状况及自评健康度是影响健康照顾服务需求的因素。表明独居老年人的需求具有多样性和复杂性，社区应提高为老年人提供综合服务的能力，以改善独居老年人的健康状况（Ahn YH et al.，2004）。[133]

（五）女性老年人对以社区照顾为依托的居家养老服务的需求

在人口老龄化的过程中，女性老年人寿命更长，因丧偶而独居的概率更高，身体健康状况更差。更长的寿命，使女性老年人面临更大的失能风险（You K S et al.，2009）。[134]对于女性老年人，得不到家庭照顾的比例比男性老年人更高，得不到非正式照料者照顾风险的女性老年人不断增加（Otero A et al.，2003；Hash K M et al.，2009）[135]，[136]。可见，由于寿命更长，女性老年人更容易面临人生的各种丧失，包括健康、家人及支持体系。因此，与男性老年人相比，女性老年人更易焦虑，更易变得抑郁（Victor J et al.，2007）。[137]Lee S等（2016）通过研究韩国2054名独居女性老年人发现，42.9%的独居女性老年人有抑郁症状，抑郁作为一种心理健康问题，在独居女性老年人中非常普遍。[138]

家庭结构和价值观念的变化减少了女性老年人的照料资源。在农村，女性老年人的照料资源更为稀少，自我照顾现象更为普遍。值得注意的是，自我照顾能力越强的农村女性老年人的幸福感越强。因此，通过社区的专业照顾者向其传授自我照顾的知识和技能，有助于增强女性老年人的幸福感（Wang H H et al.，2004）。[139]有的女性老年人虽然与已婚儿子居住在一起，却得不到任何照料，又受窘于与儿媳的不和谐，因而更倾向于选择社区护理服务，不愿意让家人照料（Nagaya Y et al.，2014）。[140]很多女性老年人还要照顾子女、父母、丈夫及孙子女，认为照顾家人是其应尽的家庭义务，对于是否应该向子女寻求照顾或支持很犹豫。因为怕给子女增加负担，一方面女性老年人因迁移无法照顾自己的父母，另一方面又不指望受自己的子女照顾。可见，很多女性老年人意识到了家庭关系及义务的变化。虽然很多女性老年人希望得到家人的照顾，但大多数女性老年人知道难以实现。因此，很多女性老年人必须依靠专业人员的照顾。对于许多女性老年人，最重要的是身体的护理及日常生活照顾。洗澡、穿衣、做饭、日常活动对生活质量至关重要，自我照顾能力的下降且需要依赖他人（特别是非家庭成员）的护理让女性老年人感到失去尊严。因此，当女性老年人需要专业照顾者的帮助时，专业照顾者不仅应有照顾的专业技能，还要有同理心。也就是说，女性老年人不仅需要身体方面的护理及帮助，还需要心理慰藉，照顾者发自内心的照顾是让其感到拥有尊严的关键（Saltus R et al.，2015）。[141]

三、国内外研究简要述评

通过国内外社区居家养老服务需求的文献综述，笔者得到以下认识：①国内关于社区居家养老服务需求的研究主要集中于城市老年人，对农村老年人涉及较少。一是因为我国社区居家养老服务兴起较晚；二是因为我国城乡差异不仅导致老年人经济保障的城乡二元化，还导致老年人服务保障的城乡二元化，农村老年人的养老保障制度建设滞后于城市。②关于社区居家养老服务需求区域差异化的研究不多，大多数是关于城市和农村老年人社区居家养老服务需求的差异研究，基于农村地理位置差异研究社区居家养老服务差异性的文献非常少。③在社区居家养老服务需求群体差异研究方面，对“空巢”老年人与非“空巢”老年人社区居家养老服务需求差异的研究较多，对女性老年人特别是农村女性老年人社区居家养老服务需求的研究比较少。

发达国家由于社区照顾理念兴起较早，关于社区居家养老服务需求的研究也相对更丰富，具体情况：①国外的研究更加注重老年人在精神服务方面的需求，注重对需求的评估。②发达国家不像我国存在明显的城乡分化，故对农村老年人社区居家养老服务需求的研究不多。但仍有一些研究指出农村因地理位置偏远，养老服务的提供遭受极大挑战。③“空巢”老年人在发达国家比例较高，且大多数老年人是自愿“空巢”，许多文献研究了“空巢”老年人与非“空巢”老年人在社区居家养老服务需求上的差异，而且更注重对“空巢”老年人特殊养老服务需求的研究，如临终关怀、个人警报系统等。④很多研究关注女性老年人自我照顾能力和心理健康对社区居家养老服务需求的影响。⑤强调正式资源和非正式资源的结合，关于老年人的照顾者对社区居家养老服务需求的研究非常多。

综合上述，本书借鉴相关文献的方法及理念，结合调研获得的第一手数据，对我国农村老年人社区居家养老服务的需求进行研究。重点针对区域差异化和群体差异化来研究农村老年人的社区居家养老服务需求，在此基础上梳理构建农村社区居家养老服务体系的思路。