症状
通过几个步骤，我们确定了哪些症状可以包括在这里。首先，我们研究了一些有关抑郁症的精神病学教科书和论著，来确定哪些一致结论可以归纳为抑郁症的症状。其次，通过对接受心理治疗的50位抑郁症患者和30位非抑郁症患者的细致研究，我们试图找出哪些症状在抑郁症患者身上出现的频率要远高于非抑郁症患者。在这个表格的基础上，构建了一个详细目录，涵盖了与抑郁症有关的条目，对100名患者进行了预测。最后，对这个目录进行了修订并将预测了966名精神病患者。通过这个目录得出的抑郁症症状分布情况详见表2-3~表2-7。
其中一个症状，叫易激惹，与非抑郁症患者相比其出现的频率并不是很高，因此，就将其从列表上剔除了。顺便说一句，Cassidy和他的同事2发现这个症状在神经性焦虑患者身上出现的频率比在躁狂型抑郁症患者身上的更高。
那些常被归为躁狂型抑郁症的症状在本章中就不加以描述了。例如，畏惧死亡不包括在内，因为在初步的临床研究中发现与非抑郁症患者相比，这个症状在抑郁症患者中不再常见。事实上，Cassidy、Flanagan、Spellman2等发现，在神经性焦虑患者中有42%的人畏惧死亡，而在躁狂型抑郁症患者中仅有35%，同样，在躁狂型抑郁症患者中有60%的人便秘，而在癔症患者中是54%。因此，这些所谓的特殊症状似乎并不是抑郁症的特定症状。
我们的症候学分析没有采用传统的疾病分类方法。我们根据患者抑郁的程度对其进行分类，而不是他们最初诊断的症状，如躁狂型抑郁反应、精神分裂、焦虑等。这么做的原因有两个，第一，我们发现根据标准命名法作出的诊断其评分者间信度相对较低，因而据此做出的任何诊断其可信度相对也较低。相反，精神病学家认为根据抑郁的程度作出的诊断，（这两者之间）则具有较高的相关性（0.87）。第二，我们发现组成抑郁症的症候群不仅在神经性抑郁、躁狂型抑郁症患者中可见，而且在最初诊断为焦虑、精神分裂、强迫性神经症等患者身上也可见。事实上，我们发现，与那些最初诊断为精神分裂或强迫性神经症的患者相比，最初诊断为抑郁症典型分类中的一种的患者也许抑郁程度更轻。所以，我们根据抑郁的程度将样本成员分成了4组：无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁。
为了对这些症状做出一个常规的定性区分，我们已经尝试研制了一个指南来评估它们的严重性。根据患者表现出来的抑郁程度，对其症状进行了讨论。这也许会给临床医生或研究者在进行抑郁严重度定量评估时带来帮助。鉴于以上的表格显示了无抑郁、轻度抑郁、中度抑郁、重度抑郁症患者症状之间的相关性，我认为可以将此作为诊断抑郁症的一个指南。以上表格在数据收集上所用的方法会在第10章中详细介绍。样本成员的描述详见表2-2。
表2-2 种族、性别不同的患者抑郁程度分布情况
情绪症状
情绪症状这个词涉及患者情感的改变或者因为他情感状态而直接引起的行为改变（见表2-3）。在评估情绪症状时，很重要的一点是评估患者发病前的情感水平和行为，就像检查者会评估患者的特殊年龄、性别和所处的社会群体以判断其情绪改变是否在正常范围内。与一个不管抑郁与否都习惯哭泣的人相比，一个很少或者从未哭泣的人变为频繁地哭泣提示其抑郁程度相当严重。
表2-3 抑郁症患者和非抑郁症患者的情绪症状出现的频率 （%）
1.沮丧的情绪
不同的临床患者对抑郁症的情绪特征描述也不尽相同。不管病人运用什么样的词汇描述他的主观感受，都需要检查者进一步探究。例如，如果患者用“郁闷的”这个词，检查者就不应当仅看到其表面意思，还要尝试探究这个词对于病人来说的深层意义。那些不是临床型的抑郁症患者会用这些形容词来特指那些不稳定的情感，如孤独、厌烦、气馁。
有时候，我们用躯体性名词来描述这些情感，如“有一团东西在我喉咙里”“我感到胃里空空的”“我感到胸闷”。进一步的调查研究发现，这些情感普遍与其他用形容词描绘的患者所表达的情感相似，如悲伤、不幸、孤独、厌烦等。
情绪离差的强度必须由检查者来评估。抑郁程度的大致标准是用限定的形容词或副词或患者对这种感觉的忍受度，将其相对的程度或暗含的病态表达出来，如“稍微地”“很”（如我感到如此糟糕，再也无法忍受）。
抑郁症患者在回答“你感觉怎么样”这种问题时所用的形容词如下：悲惨的、绝望的、郁闷的、悲伤的、孤独的、不开心、心情低落、羞辱的、羞愧的、担忧的、无能的、有罪的。严重抑郁症患者中有88%的人说有不同程度的悲伤、忧愁，而非抑郁症患者中只有23%。
轻度的：患者表现出忧郁、悲伤，白天会有较大的不悦情绪波动，有时则没有，甚至会感到愉快。外界刺激也能部分或完全缓解烦躁不安感，如一句赞美，一个玩笑，或者一件顺利完成的事情。检查者稍加努力或者巧用智慧就会获得患者的积极反应。处于这个层次的患者通常对玩笑或奇闻逸事等娱乐活动会做出真实的反应。
中度的：患者的烦躁情绪更明显，持续时间更长，并且不易受到他人试图劝其振作的行为影响，任何缓解状态都是暂时的。而且这种烦躁不安的情绪表现为昼重夜轻。
重度的：严重抑郁的患者倾向于说他们感到“绝望”或“悲惨”。焦虑不安的患者经常声称他们“忧心忡忡”，而据我们书中所描述，严重抑郁的患者中70%的人表示他们总是感到悲伤并且“无法摆脱它”，或他们是如此悲伤以至于非常痛苦，或他们是这么悲伤，已经无法忍受。
2.对自我的消极情感
抑郁症患者通常对他们自己表现出消极情感，这些情感也许与一般的烦躁不安有关，但放在他们自己身上则就不同了。患者会将厌恶自己的情感和对自己的消极情感区分开来，如“我一无是处”。在非抑郁症患者中有37%的人有自我厌恶感，而严重抑郁症患者中则有86%。
轻度的：患者说他们对自己感到失望，同时伴有这样的想法“我已经让每个人都失望了……如果我再努力一点，我就能达到他们的期望了”。
中度的：自我厌恶感更为强烈，甚至发展为嫌弃自己，与之一起的想法为“我是一个软弱的人……我什么事都做不好……我一无是处”。
重度的：患者的自我厌恶感逐步增加，达到完全憎恶自己的地步，然后就会这样说“我是一个可怕的人……我不应该活着……我是一个卑鄙的人……我憎恨自己”。
3.欲望满足感缺失
缺失欲望满足感在抑郁症患者中相当普遍，因此很多患者将其视作自己患病的主要症状。在我们的书里，严重抑郁症患者中有92%的人表示至少缺失部分满足感。总体而言，这在抑郁症患者中是最为普遍的现象。
患者最初是在一些活动中表现出不满意，随着抑郁病情的进展，表现为对自己所做的每一件事情都不满意。就连平常那些与生理性需要和欲望相联系的行为如吃东西、性生活也不例外。甚至获得名誉、爱情、友情，参与谈话，这些主要的社会心理经历也不能让他们感到满足。
一些患者强调缺失欲望满足感让其察觉在原来的生活中他们是如此重视满足感。不管这种说法能否正确解释患者发病前的状态，但不可否认的是那些躁狂的患者对于满足感有着一种狂热的追求。
满足感的缺失最初表现在活动中缺少责任心或义务感，如工人、宅男宅女或者学生，他们通常会去参加娱乐活动来弥补并增强满足感。这个观察发现促使Saul10和其他人提出，在抑郁症患者身上，“付出-收获”是失衡的；患者若在心理上有很长一段时间的被遗弃感，多半就会通过本能地付出、强调被需求、参与责任较轻容易获得实际满足感的活动来使自己满足。然而，更深程度的抑郁，即使是被动的、退行性的活动都不能给患者带来满足感。
轻度的：患者抱怨生活失去了乐趣，他们不再从家人、朋友或工作中获得“快感”。突出表现为涉及责任、义务或努力的活动就不易令其满足。于是患者通常就会在消极活动如消遣、放松或休息等中获取更大的满足感。他们也许会追求一些不同寻常的活动以获得一些以前的刺激感。一个患者说他通过看成人片就能缓解其轻度抑郁的状况。
中度的：患者大部分时间感到很乏味。他们也许会尝试一些以前很喜欢的活动，但这些活动现在看来似乎都平淡乏味。以前他们对那些商业性或者专业性的活动感到很兴奋，但现在却毫无感觉。他们也许会在生活的改变中获得暂时的缓解，如度假，但是恢复正常生活后那种乏味感也回来了。
重度的：以前那些活动能让他们感到快乐，现在却再也感受不到任何乐趣，甚至会感到厌恶。现下盛行的对爱情或友情的礼赞与表达也不能给他们带来任何满足感。患者几乎一致抱怨没有什么事情能给他们带来满足感。
4.情感依恋缺失
对他人或活动情感的缺失通常也伴有满足感的缺失。这表现为对特殊活动的兴趣降低或对他人的爱慕、关注减少。而对家庭成员关心的缺失通常是患者发现自身问题的原因，有时也是他们寻求医疗帮助的主要原因。严重抑郁症患者中64%的人表示对他人失去情感或兴趣，然而非抑郁症患者中仅16%的人有此症状。
轻度的：轻度抑郁的患者，对活动的热情或专注会有一定程度的降低。有时患者说对自己的配偶、孩子或者朋友再也不会有和以前一样强烈的爱与关注，但同时却又会更加依赖他们。
中度的：兴趣或积极情感的缺失会进展为淡漠。许多人将此描述为这就像一道“墙”隔在了自己和别人之间。有时丈夫会抱怨说他不再爱自己的妻子了，或者一位母亲发现她似乎不再关心她的孩子。以前是一个工作狂的人说自己现在对工作再也不感兴趣了。男性和女性也都不再关注对方的外貌。
重度的：对外界事物失去依恋会发展为冷漠无情。患者不仅会对家人失去积极情感而且会惊讶地发现他们仅有的情感都是消极的。在一些病例中，患者只有一种情感，即冷厌恶，而这也许会被其依赖性所掩盖。这类患者的典型说法是“我被告知我有爱，可以爱，但我现在对家人没有任何感情，我没有诅咒他们，我知道这个很恐怖，但我有时会很讨厌他们”。
5.哭泣
抑郁症患者中哭泣很常见，在我们的系列研究中女性尤为明显。严重抑郁的患者中83%的人说与抑郁前相比，他们哭得更频繁，有时即使没有眼泪也会想哭。
一些患者之前很少哭泣，但我们通过观察到的强烈的哭泣欲望可以诊断他们是抑郁发作。一位女性患者这样叙说“我不知道自己是否悲伤，但我就想哭，所以我想我是抑郁了”。进一步的提问则会引出患者抑郁的其他主要症状。
轻度的：流泪或哭泣感增强。平常不会影响患者的刺激或环境现在都能引出患者的眼泪。例如，一位母亲会在与孩子争执或感到丈夫不再关心自己时突然哭泣。尽管哭泣在轻度抑郁的女性患者中很常见，但在男性中则少见。5
中度的：患者在进行精神性访谈的过程中也许就会哭泣，提到他们自身的问题时则会引出眼泪。当讨论到自己的问题时，那些从童年起就没哭泣过的男性也会哭。女性也许会没有缘由地哭泣，“它就像潮水一样向我袭来，我忍不住就想哭泣”。有时患者在哭完后会感到放松但更多的时候是感到更抑郁。
重度的：当他们到达严重抑郁的程度时，那些在抑郁早期容易被感动得流泪的患者会发现自己即使想要哭泣时却再也无法哭泣。他们想流泪却没有眼泪（“干性抑郁”），29%的人说尽管他们以前感到悲伤时会哭泣，但现在即使他们想要哭泣，却再也不能哭泣。
6.欢乐感缺失
抑郁症患者常常会说他们已经没有幽默感了。然而问题似乎并不在于失去察觉笑点或讲笑话的能力，而在于患者无法对幽默作出正常反应。他们没有被逗乐，也不想笑，更没有从笑话或卡通动画片中感到快乐。
在我们的书里，严重抑郁的患者中有52%的人表示他们已经缺失了幽默感，而非抑郁症患者中仅8%。
Nussbaum和Michaux11研究了18位严重神经性的和精神性抑郁症患者对幽默（谜语和笑话）的反应，他们发现患者对幽默刺激反应的改善与临床上抑郁症状的减轻是一致的。
轻度的：过去很喜欢听笑话或讲笑话的患者发现现在再也没有这种欢乐感了，他们表示笑话一点都不有趣。而且，也不能和从前一样处理好朋友们的戏谑或开的玩笑。
中度的：患者似乎也能察觉到笑点并勉强挤出一个笑容，但他们并没有感到开心，他们看不到事情好的一面，反而把每件事都看得很严肃。
重度的：患者对他人讲的所有幽默的俏皮话都没有反应。其他人或许会被一个玩笑中的幽默元素逗乐，然而这些患者似乎更容易对夸张的或仇恨的内容作出反应，并且感到受伤害或厌恶。
认知表现
抑郁症患者的认知包括许多不同种类的表现（见表2-4）。第一个症状就是对自己、个人经历和未来的扭曲态度，包括较低的自我评价、自我形象扭曲和消极的期望。第二个症状是自我责备，它揭示了患者因果性的观念，他们倾向于将自己定位为对遇到的任何困难或问题都要负责任。第三个症状发生在做决定时，患者的典型表现是举棋不定、犹豫不决。
表2-4 抑郁和非抑郁症患者中认知与动力性表现出现的频率 （%）
1.自我评价低
自卑是抑郁的一个特征性症状，自我贬低就是患者审视自我时一个明显的方式，他们认为自己缺乏那些对他们来说特别重要的特质：能力、成就、智慧、健康、力量、个人魅力、名声或者经济来源。患者经常会用这些词汇表达自己的这种缺失感“我是低等人”“我不能胜任这项工作”。严重抑郁的患者中81%的人有此症状，非抑郁症患者中仅有38%的人。
患者抱怨自己的爱情或物质财产被剥夺，体现出了他们的缺失感。这种反应在抑郁前分别遭遇了不愉快的恋爱或经济亏损的患者身上最为明显。
轻度的：患者对自己的错误或遇到的困难表现出一系列的反应，并据此认为自己有缺陷。他们将自己和他人作比较，更多的时候认为自己是低等的。然而，通过让患者正视合理的现象或劝导他们，我们至少有可能暂时纠正其错误的自我评价。
中度的：患者的大部分想法都与缺失感相联系，并把自己在各种处境中的无能表现归因为缺失。他们会夸大任何错误的程度和严重性，当看待自己现在和过去的生活时，会把失败放大，把成功缩小。他们抱怨丧失了自信，这种缺失感是如此明显以至于面临自己过去轻而易举就能完成的任务时，他们会说“我无法完成它”。
宗教徒或道德主义者倾向于详细论述他们的罪过或道德缺点。那些拥有个人魅力、智慧或商业成就的患者则倾向于认为自己在这些方面的表现都开始变差。我们通过安慰患者或提出与引起他们强烈抗拒心理相矛盾的证据来尝试修正其扭曲的自我评价，但任何关于自身的现实主义想法都是易变的。
重度的：患者的自我评价达到最低点，他们大肆贬低自己的个性以及自己作为父母、配偶、老板的角色价值。他们认为自己毫无用处、笨拙，完全就是一个失败者。他们声称自己是家人的负担，如果没有他们，家人就会过得好很多。严重抑郁的患者心事重重，认为自己是世界上最坏的罪人，毫无用处，做不成任何事情。就算我们试图纠正他们这些错误的想法也是徒劳的。
2.消极期望
阴沉的想法和悲观主义思想很容易让我们联想到之前所提到的“绝望”这种情感。抑郁症患者中78%以上的人有这种阴沉的想法，而非抑郁症患者中仅22%。这个症状与临床抑郁症的分级有极高的一致性。
抑郁症患者看待事情总是想到最糟糕的一面，抵制任何积极的想法，极大地阻碍了他们的治疗进程。这种消极的想法常常使那些想要帮助他们的朋友、家人或医生备受挫折。例如，我们常会看到患者把抗抑郁药物丢掉，因为他们有这样一个先入为主的想法“他们什么事都做不好”。
焦虑症患者能够把消极期望与现实相糅合，从而避免不愉快的事情或让它很快过去。然而，抑郁症患者考虑未来时认为现在的糟糕情况（经济的、社会的、身体的）会持续，甚至变得更糟。这种表现以及患者症状或问题的不可逆性构成了他们自杀行为的逻辑原因。绝望与自杀之间的关系表明，所有与自杀相关的症状，绝望的相关系数中自杀的数值最高。
轻度的：患者处于一种模棱两可、含糊不清的情境中时就倾向于想到消极的后果。当伴侣或朋友认为预想到的有利结果是合理的时，他们却认为是消极的甚至悲观的。不论关注的主题是健康、个人问题还是经济问题，他们怀疑任何改善是否会出现。
中度的：患者认为未来毫无保障可言，并声称没有任何值得期待的事情。我们很难让其去做任何事情，因为他们的第一反应就是“我不喜欢它”或“它毫无意义”。
重度的：他们看到的未来充满黑暗与绝望，并声称永远都摆脱不了困扰，任何事情也都不会变好。他们认为自身的问题没有一个能够得到解决。他们会这样说“这已经是人生的尽头了，从此我只能变得更老更丑”“再也没有我存在的意义和存在我的地方，我没有未来了”“我知道自己再也不能恢复了……一切都完蛋了”。
3.自责和自我批评
抑郁症患者坚持责备和批评自己似乎与他们以自我为中心、偏好批评自身所谓的缺陷有关。他们特别喜欢将负性事件的发生归为自身的缺陷，然后为这所谓的缺陷斥责自己。在更多严重的病例中，患者也许会因为与自己毫不相干的事情责备自己，并且粗暴地虐待自己。严重抑郁症患者中8%的人有此症状。
轻度的：在轻度抑郁的病例中，当患者觉得自己达不到坚韧、至善的标准时就会责备和批评自己。在他们看来，如果人们对其反应冷淡，或认为其做事拖拉，他们就会严责自己是白痴或蠢货。他们似乎不能忍受自身的任何缺点，不能接受那些是人都会犯的错误。
中度的：当自己的品性或行为低于标准要求时，他们就会从各个方面毫不留情地批评自己。对于那些明显不是因为他们的失误酿成的灾祸，患者还是倾向于批评自己。他们的自我批评主义显得更为极端。
重度的：达到严重状态时，患者的自我责备与批评表现得更为极端。他们声称“我对这个世界上所有的暴力和苦难负责，无论做什么我都无法赎清自己的罪孽，我希望你们把我拉出去绞死”。他们认为自己就是社会的“麻风病人”或罪人，并把各种外来刺激曲解为公众对自己的非难。
4.优柔寡断
抑郁症患者的特点就是做决定困难，在各种选择之间摇摆不定，容易改变主意，这不仅让患者的家人和朋友感到苦恼，患者本人也是。轻度抑郁症患者中48%的人有此症状，严重抑郁症患者中则有76%。
这种优柔寡断至少表现在两个方面。第一个方面是在认知领域，患者总是预感做的决定是错误的：不论什么时候他们总认为自己做的决定可能是错误的，而且他们也会后悔做出这样的选择。第二个方面主要是动力性的，与“意志瘫痪”有关，表现为有回避倾向，依赖感增强。患者缺乏思考运算的动力，无法对一件事得出一个结论。而做决定对他们来讲也是一种负担，他们想要逃避或者在觉察到艰难的处境时至少能得到帮助。此外，他们发现每做一个决定就要随之采取一系列的行动，而他们总是拒绝行动，所以就会一直拖延。
对于抑郁症患者来说，必须以社会或家庭的角色来做日常决定是一个大问题。一位教授做讲座时无法选定要讲哪些内容；一位家庭主妇无法确定晚饭应该煮些什么；一个学生无法决定寒假是用来学习还是回家；一位执行官无法决定是否要雇用一位新助理。
轻度的：平常能够迅速作出决定的患者现在发现问题的解决方案似乎不再那么容易找到。这类患者在正常状态下几乎不假思索就能做出一个决定，然而现在却发现他们似乎逼迫自己把问题复杂化，反复猜想决定做出后的可能性结果，并且会联想到许多毫不相关的选择。通常做决定时的不确定性反映出了患者害怕做错决定的心理，于是就会频繁地向他人求证其决定是否正确。
中度的：患者在生活的方方面面都表现出决定困难，甚至小到穿什么衣服、上班走什么路线、是否要剪一个头发这类问题。其实，很多时候做出什么决定并不是特别重要，但因为患者的犹豫不决却会导致不利的后果。例如，一位女性花了几周的时间都不能决定到底用哪种颜料装潢她的家。在我们看来，这两种颜料几乎没什么区别，但就因为她没法做出一个选择导致家里乱糟糟的，而油漆工也不得不为此停下工作直到这位女性作出抉择。
重度的：严重抑郁症的患者认为他们根本没有能力做出决定，因而几乎都不去做尝试。一位女性被敦促列出一个购物单或者她的孩子露营时需要准备的衣服时，她会坚持说自己无法决定到底要写哪些东西。患者质疑自己所说的任何话、所做的任何事。一位女性患者甚至怀疑她是否正确地告诉了精神病医生她的名字并用清晰的发音将名字讲出来。
5.自我形象扭曲
扭曲自我形象是抑郁症患者的鲜明表现，女性多于男性。在我们的书里，严重抑郁症患者中66%的人认为自己不再有魅力，而非抑郁症患者中仅12%。
轻度的：患者似乎开始变得过分关注自己的外貌，一位女性每次经过镜子看到自己的形象时都会不自觉地皱眉头。她不停地审视自己脸上的瑕疵，想到自己相貌平平、体态肥胖就一副心事重重的样子。一位男性开始为他不间断地脱发担忧，并深信女性会因此而认为他没有魅力。
中度的：患者对外貌的关注度越来越大，一位男士认为自从他抑郁发作以来他的外貌就发生了变化，即使没有任何客观的证据支持他的这个想法。当他看到一个丑陋的人时，就会想“我也就像那样”。当他开始担忧自己的外貌时他就眉头紧皱。当他在镜子里看到自己这副样子时就会想“我满脸皱纹，而且这些皱纹永远都不会消失了”。一些患者开始冀求于整形手术来修补这些由他虚构或夸大出来的面容改变。
有时候女性会认为她变胖了，即使没有客观证据支持她的这种想法。事实上，有些患者明明体重正在减轻时也会有这种想法。
重度的：这种个人魅力缺失感变得更为复杂，患者认为他们长相丑陋，面目可憎。他们期盼关注他人，但真的碰见他人时又会骤然转变态度，如一个妇女蒙着面纱，但每次有人走近她时就会把头撇过去。
动力性表现
抑郁症患者显著的动力性表现为有意识的奋斗、迫切的期望、冲动。通过观察患者的行为可以推断其动力模式，然而直接提问则会引出一个关于动力表现相对准确、综合的描述（见表2-4）。
抑郁症患者动力性表现的极端是退化行为。使用“退化”这一词，是因为患者在一些需要责任感、主动性或活力的活动中表现消极。他们刻意回避那些与成人角色相关的活动，反而参与那些小孩子玩的游戏。当面临一个选择时，他们宁愿被动（选择）而不是主动（选择），宁愿依赖别人而不是独立自主；他们宁愿逃避责任和问题也不愿尝试去解决；他们追求即刻而短暂的满足感而不是延迟长久的满足感。逃避主义的基本表现就是通过自杀来结束生命。
这些表现的一个重要原因是它们与患者发病前的目标和价值观大相径庭。实质上，正是消极、退却或自杀的想法导致患者抛弃了自己的家庭、朋友和工作。同样，患者也不尝试通过取得成就或处理好人际关系来获得满足感。更有甚者回避最简单的问题，不断堆积直至问题几乎将他们淹没。
事实上，尽管两者明显相关或也许相关，动力模式仍代表基础模式同一层面的不同方面，因而要将其作为一种特殊模式提出来，也许某些症状是首要的，其他的是第二位甚至第三位的，例如，可以这样假设，逃避主义、消极想法、无价值感、外部投资失利、疲劳感导致了患者的意志瘫痪。由于这些提议都是纯粹假设出来的，所以目前与其过早将某些症状指定为首要的，还不如先将它们区别开来看待。
1.意志瘫痪
抑郁的一个显著特征就是丧失积极动力。患者自理能力出现很大的问题，即使是最基础、最重要的日常生活都不能满足，如吃饭、消化、服药以减轻自己的痛苦。这些问题的本质似乎是这样的，尽管他们规定自己应该做什么，但是内心却并不想去做。即使被逼迫、哄骗、威胁要去做这些事情，他们似乎还是打不起精神。轻度抑郁的患者中65%的人有此症状，重度抑郁中86%。
有时，患者生活中一个现实的或迫在眉睫的转变会激起他的积极动力。当一个智力迟钝、情感淡漠的患者，其丈夫忽然患病时，她就会产生想要帮助他的强烈愿望。另外一位患者，当其被告知要住院时——在她看来这是一件很令人厌恶的事，她就会表现出积极动力。
轻度的：患者发现他们不再对某些特殊的事情自发地产生想法，尤其是那些不能够给他们带来即刻满足感的事情。一位广告总监发现自己没有动力不想努力去制订一个增加销售的特别计划；一位大学教授发现他对准备演讲稿毫无兴致；一位医学生失去了他学习的动力。一位活跃于家庭和社区的各项活动中的人，在退休后描述自己丧失动力的表现时如下说：“我做任何事情都没劲，我只是机械地做一些事情，甚至都不知道自己在做什么，我就像个机器人一样，当我感到能量耗尽时我就停止做事情。”
中度的：在中度抑郁的案例中，绝大部分患者在日常活动中普遍失去自发性欲望。一位女性抱怨道，“我知道有一些事情我必须去做，如吃饭、刷牙、洗澡，但我就是不想去做”。与重度抑郁症患者相反，中度抑郁的患者发现他们可以“强迫”自己去做一些事情。且对来自他人的压力或潜在的尴尬处境非常敏感。例如，一位女性在电梯前等了15分钟，因为她无法说服自己去按下电梯按钮，但当有其他人也来乘电梯时，她却会迅速按下按钮以免让别人觉得她很古怪。
重度的：在重度抑郁的病例中，患者常常意志完全瘫痪。他们没有动力做任何事情，即使那些事情是维持日常生活所必需的。因而，除非有人刺激或敦促他们去做事情，否则他们就一动都不想动。所以，有时很有必要把患者从床上拉起来，帮他们洗漱、穿衣，喂他们吃饭。在极端病例中，患者甚至懒惰到不想和人交流。一位女性，处于最为严重抑郁的阶段时甚至都无法回答问题，后来谈到她的状况时，她说即使自己“想要”回答问题，她都无法驱动自己的“意志力”来这么做。
2.回避、逃避和戒断
抑郁症患者的普遍想法是要打破常规的生活模式或路线。办公室助理想要脱离文字工作，学生每天都做遥不可及的白日梦，家庭主妇（“煮夫”）渴望脱离烦琐的家务活。抑郁症患者把他们所要承担的责任视为沉重的、无意义的、累赘的，想要逃离，去一个避难所或参加让其感到轻松的活动。
这些逃避主义想法与意志瘫痪的态度是相似的。但两者有一个明显的区别，逃避主义者对于特定的目标是有一定动力的，然而意志瘫痪者则是丧失或缺乏动力。
轻度的：轻度抑郁的患者在做一些他们认为无趣或费力的事情时会倾向于躲避或推迟，对于他们认为不重要的细节则会回避。对于那些不能给他们带来即刻满足感或涉及努力的活动，他们会全程拖延或躲避。一方面他们会被涉及努力和责任的活动吓退，另一方面却也会被那些被动的或更为简单的活动吸引。
学生抑郁时是这样表达他的想法的：上课时集中注意力很难，做白日梦很容易。出去和女孩儿约会很难，待在家里很容易喝酒……直截了当地说话很难，含糊不清地回答很容易。写东西时表意明确很难，草率了事很容易。
中度的：中度抑郁的患者，回避念头更为强烈，并表现在几乎所有的日常活动中，一位抑郁的大学教授对他的逃避想法有如下描述：我强烈地想要逃避，我认为自己在其他任何一个职位或者专业中都会比在教授的职位上做得更好，所以当我搭公交时就希望自己是一名司机而不是一位教师。
患者不停地思考转移注意力或逃避的途径，他们沉迷于消极的娱乐活动中，如看电影、看电视、喝酒买醉。他们也许会幻想去沙漠或过上小资的生活。在这个阶段，由于更为看重个人关系，所以他们更想从社会关系中脱离出来。同时，由于他们与日俱增的孤独感和依赖性，也许会想要和其他人待在一起。
重度的：在严重抑郁的病例中，患者喜好孤僻，有明显的回避或逃避念头。他们经常待在床上，有人来时就会藏在被子里。一个患者说，“我就是想从人群中逃离，并且逃避一切事情，我不想看到任何人，不想做任何事，只想睡觉”。严重抑郁症患者常见的一种逃避方式是自杀。他们想要结束生命的念头非常强烈，并将其视为逃离生活困境的一种方式。
3.自杀观念
有史以来自杀和抑郁就是紧密相关的，尽管非抑郁症患者也会有自杀观念，但在抑郁症患者中更为常见。在我们的系列研究中，自杀观念在非抑郁症患者的各种症状中出现的频率是最少的（12%），但在严重抑郁症患者中有74%。
这种差异表明，这个特殊症状的诊断价值在于能够确诊抑郁症。该症状表现出来的程度与抑郁症的程度呈高度相关。
抑郁症患者自杀的形式多种多样，也许会表现为一种消极的想法（我多希望我已经死了），或一种“积极的”想法（我想杀死自己），或一种反复的、强迫的、毫无意义的想法，或是一个白日梦，或一个刻板的构想。在一些患者身上，自杀观念贯穿于疾病的整个过程，患者不得不努力挣扎摆脱这种想法。在其他的病例中，这些想法开始是零星出现，后来逐渐增加，只有在这种想法短暂消失时，抑郁程度才稍有减轻。患者经常说，一旦自杀的念头消失，他们就会很高兴自己没有被这种念头征服。值得注意的是，冲动性的自杀尝试和蓄谋已久的自杀尝试是一样危险的。
自杀症状对于抑郁症诊断的重要性显而易见，尤其是现在我们还将其视作抑郁的一个仅有的特征，因为我们认为抑郁致死的结果很可能是由自杀观念导致的。在一个躁狂型抑郁症患者的跟踪调查研究中发现，10年的观察结果中，抑郁症患者的自杀的率为2.8%，25年的观察结果中为5%。13
轻度的：轻度抑郁的患者中31%的人有自杀观念。这些想法以消极的形式表现出来，如“如果我死了会更好”。他们声称不会采取措施加速死亡，但总是有想死的念头。有一位患者特别期待一场飞机旅行，因为他认为可能会出现一场空难。
有时患者对于生命表现得很冷漠（“我不在乎是死是活”），另外一些患者则持摇摆不定的态度（“我想要去死但同时我又害怕死亡”）。
中度的：在这些病例中，自杀观念表现得更为直接、频繁、强迫。患者很有可能会有冲动的或预谋的自杀行为，并以消极的形式表现出来：“我希望明天早上我不会再醒过来”或“如果我死了，我的家人就会过得更好”。这种观念也会有积极的表达，从模棱两可的声称“我想杀死自己但又没那个胆子”，到赤裸裸的宣言“如果我能杀死自己并且不把事情搞砸我一定会抢在前面杀了自己”。患者会冒不必要的险来实现自杀的想法。很多患者开车时超速驾驶以期望能够发生一些事情。
重度的：在严重抑郁的病例中，尽管患者会因反应迟钝而自杀未遂，但他们的自杀观念仍旧很强烈。其中典型的说法如下：“我感到如此绝望，你们为什么不让我死”“这没用的，一切都没了，只有一条出路——杀了我”“我必须让自己死，我无法活着，但你们又不让我死”“我无法忍受再多活一天，请帮我脱离苦海”。
4.依赖性增加
在这里我们使用“依赖”一词特指患者期望接受帮助、指引、指导，而不是现实中的依赖某人。通常只有在描述临床型抑郁时偶尔会强调依赖，然而，在抑郁症的很多精神动力学解释中，依赖被视为抑郁的一个主要病因。14，15那些作者也强调将口欲归为抑郁症患者的依赖思想。
由于依赖更多的是由其他情况包括抑郁所导致的。我们就可以提出这样一个问题，是否依赖作为抑郁症的一个明确症状是合理的。患有急性或慢性躯体性疾病的患者表现出明显的且与日俱增的依赖性，而且，那些被掩饰的或压抑的依赖被很多理论家认为是导致某些身心状况的主要原因，如消化性溃疡，酒精成瘾或其他成瘾。然而，我想提出的争辩是，坦率、公然、强烈地提出要求帮助、支持、鼓励这些行为是抑郁症早期的明显症状，并且符合临床上任何一种对此症状的描述。在其他情况下，强烈的依赖也许只是一个易变、暂时的特征。
在没有帮助的情况下，患者需要帮助的渴望似乎超过了实际需要的帮助，那就是他们想要达到的目的。然而，获得帮助除却它特定的重要性，似乎给患者带来了特殊的情感意义，而且通常是令人满意的——至少暂时是这样的。
轻度的：那些平时自我效能感强、独立性强的人，开始表现出想要获得帮助、指导或支持的愿望。当患者和自己的妻子在一起开车时，患者平时总是坚持自己开车，现在会要求他妻子开车，他觉得自己能够开车，但此时他更想要他的妻子来开车。
随着依赖思想越来越强烈，它们会逐渐取代习惯性的独立感。患者现在发现与其让他们自己单独做事，他宁愿有人陪着他们一起做，依赖性似乎也绝不是简单的绝望和不满足感或疲劳感的副产品。
即使患者能够意识到自己并不需要帮助，但他们仍会渴望获得帮助。当他们得到帮助时，通常会表现出一些满足感，从而减少一些抑郁感。
中度的：患者想要别人帮他或她做事，获得指导、保证的要求更为强烈，在轻度抑郁时想要帮助的患者，现在认为必须获得帮助。获得帮助不再是一种可选择的享受，而是一种必需的想法。一位抑郁的女性，在法律上已经和她丈夫离婚，却会乞求丈夫回到她身边，并说“我非常需要你”。除了需要一个强大的人在她身边，她需要他什么并不是十分明确。
当面临一项任务或一个问题时，中度抑郁的患者在尝试自己承担它们时会有一种被迫寻求帮助的感觉。他们频繁地声称自己需要被告知做什么。对于某种行为的过程，一些患者会不停地询问别人的意见。似乎他们更多的是想要获得解决问题的方法，而不是将方法付诸实践。一个妇女会问一大堆关于一些琐碎事情的问题，但却并不是很关注答案，这样的话另一个回答就会随即而来。
重度的：患者渴望获得帮助的强度又增加了，愿望的内容投射出消极的支配性。患者想着需要某人帮其做所有的事情，包括照顾他们，而这几乎也就是他们唯一的想法了。患者对获得指导或建议不再关心，他们想要其他人帮自己做工作，为他们解决问题或分担问题。患者对他的家庭医生坚持声称并辩护说：“医生，你必须帮我。”她想家庭医生帮她做所有的事情，而自己不做任何事情，她甚至想要家庭医生收养她的孩子。
患者也许会通过不愿意离开医生的办公室或不想医生离开来表现他们的依赖性，最终会使访谈变为一个非常困难和痛苦的过程。
植物性和躯体性的症状
躯体性或植物性的症状被一些作者认为是一种基本的自发性的或下丘脑调节紊乱的证据，而且由此导致了抑郁。1，16这些症状，与预想的情况相反，彼此之间的相关度较低，抑郁程度的临床分级相关度也较低。组间关联情况详见表2-5，在抑郁症患者和非抑郁症患者中这些症状各自出现的频率详见表2-6。
表2-5 躯体性的和植物性的症状之间的相关度（n=606）
①皮尔森相关系数。
表2-6 抑郁症患者和非抑郁症患者植物性和躯体性症状出现的频率 （%）
1.缺乏食欲
对于很多患者来说，缺乏食欲是抑郁初期的第一个信号，而食欲的恢复也会是摆脱抑郁的第一个信号。严重抑郁症患者中72%的人有不同程度的缺乏食欲，非抑郁症患者中仅21%。
轻度的：患者吃饭时不再有习惯的滋味或快感，对食物想法迟钝。
中度的：患者对食物几乎没有了欲望，甚至不会意识到自己没有吃饭。
重度的：患者必须强迫他们自己，或被迫吃饭，甚至会对食物产生厌恶感。严重抑郁几周后，体重会明显下降。
2.睡眠紊乱
抑郁的显著症状之一就是入睡困难，即使在非抑郁症患者中也有相当大比例的人有此症状。严重抑郁症患者中87%的人有入睡困难，非抑郁症患者中为40%。
关于抑郁症患者睡眠问题的相关细致研究有很多（见第9章）。在直接观察患者及其脑电图记录的基础上，调查者提出了强有力的证据，抑郁症患者的睡眠少于正常人。此外，这些研究发现患者在晚上会有一系列不同程度的坐立不安和躁动表现。
轻度的：患者比平时早醒几分钟，在许多病例中，他们也许会这样说，虽然平常他们睡觉很安稳，一直睡到被闹钟吵醒，但现在却在闹钟响前的几分钟就醒了。在一些病例中，睡眠紊乱在预想之中：他们发现自己比平时睡得更多了。
中度的：患者比平时早醒一两个小时，而且不停地抱怨说睡眠并不安稳，更有甚者，他们似乎花了大部分的时间在灯光下睡眠。他们在睡着三四个小时后也许就会醒来，然后服安眠药才能使自己再次入睡。在一些病例中，患者表现为嗜睡，也许一天会睡12个小时。
重度的：患者入睡四五个小时后就频繁地醒来，并且无法再入睡。在一些病例中，他们声称自己在晚上根本不睡觉，并且一直处于思考状态。然而，很可能如Oswald17等人指出的一样，患者实际上处于一种日光睡眠状态中很好的一个阶段。
3.性欲减退
无论是自主地或直接地对某人都表现出缺乏兴趣，没有性冲动。抑郁症患者中61%的人有此症状，非抑郁症患者中为27%。缺乏力比多与缺乏食欲、对他人冷淡、郁闷情绪高度相关。
轻度的：患者通常都会有轻微的自发性的性欲减退或对性刺激反应迟钝，然而，在一些病例中，轻度抑郁的患者性欲似乎是增强了。
中度的：性欲明显减退，只有给予相当大的刺激时才会被唤起。
重度的：对性刺激不再有任何回应，甚至会产生厌恶感。
4.疲劳
抑郁症患者中79%的人疲劳感增加，非抑郁症患者中仅33%。一些患者的这种症状看起来就像是单纯的躯体症状：肢体沉重、躯体僵硬，而其他人所说的疲劳感则是丧失活力或能量。患者抱怨说自己无精打采、疲惫不堪、无力行动、体力耗尽。
有时候，我们将疲劳感和缺乏活力以及回避想法区分得很清楚，然而却有趣地发现疲劳感与缺乏满足感以及悲观面容高度相关（0.36），与其他躯体症状或植物性的症状如缺乏食欲（0.20）、睡眠紊乱（0.28）也相关。缺乏满足感和悲观面容的相关系数表明精神层面也许是患者疲劳感的主要原因。当然，相反的情况也应当被考虑为一种可能，至少在名义上是疲劳影响了精神状态。
一些作者将抑郁概念化为一种“消耗症状”，因为患者明显易疲劳。他们假定患者在抑郁发作之前消耗了相当大的能量，而抑郁状态代表了一种躲避。在这一阶段，患者将再次蓄积一些能量。有时这种疲劳是睡眠紊乱导致的，与之相反的理论是，有人观察到患者即使在服安眠药后睡眠更多了，疲劳感也没有减轻。有趣的发现是睡眠紊乱和疲劳感之间的相关度仅为0.28。如果睡眠紊乱是一个主要的因素，那么就会出现相当高的相关度。正如第12章中将要讨论到的，易疲劳也许是缺乏积极动力的一个原因。
昼间易疲劳的变化与情绪低落和消极期待两者是平行的。患者在刚睡醒时感到很疲劳但之后疲劳感却会有一定的减轻。
轻度的：患者发现他们比平时更容易感到劳累。如果患者在抑郁之前有一小段的轻度躁狂史，那么就会出现一个鲜明的对比：以前他们能够工作几个小时仍然精力充沛，不感到疲劳，然而现在稍微工作一段时间后就会感到疲劳。患者也不是每次情感转移或短暂休息后都会恢复活力，但这种改善是易变的。
中度的：患者在早上醒来后就会感到疲劳，任何活动都会增加他们的疲惫感。休息、放松、娱乐似乎都不能减轻这种感觉，而事实上，反而会夸大它。一个在健康时能够走很长路的患者在抑郁后走一小段路就会感到疲惫。不仅是躯体性的活动，连那些需要集中精神的活动如阅读也常常会增加他们的疲劳感。
重度的：患者抱怨他们太疲劳了而不能做任何事情，但在外部压力下他们有时能完成需要耗费大量精力的任务。然而，没有这样的刺激，他们几乎无力做任何简单的事情如穿衣服。例如，他们会抱怨说自己没有足够的力气来抬起胳膊。
妄想
抑郁的妄想表现可以分为以下几类：无用妄想、自罪妄想、被害妄想、幻觉、躯体妄想、贫穷妄想。以上所提到的任何畸形的认知都会逐渐发展至最终被认定为妄想。例如，自尊感低的人会逐步发展到认为自己是魔鬼，一个倾向于责备自己的人最终会发展成为把所有的罪行都归到自己身上，如刺杀总统。
为了确认精神性抑郁的患者中各种妄想出现的频率，我们采访了280名此类患者，访谈结果详见表2-7。
表2-7 不同程度的精神性抑郁症患者出现各种妄想症状的频率（n=280；%）
1.无用妄想
严重的精神性抑郁的患者中48%的人有无用妄想，一位患者在表达这种妄想时叙述如下：“我必须把自己哭死，我无法活着也无法随便死去，我是如此失败，如果我没有出生，一切就会好很多，我的存在就是一种负担……我是世上最低等的人……我是次人类。”另一位患者会说：“我毫无用途，做不了任何事情，我从来都没做过有价值的事情。”
2.自罪和自惩妄想
一些患者认为自己犯了可怕的罪行所以他们理应受到惩罚。严重精神性抑郁的患者中，46%的人妄想自己犯有重大罪行。在很多病例中，患者会觉得严苛的惩罚如折磨，近在眼前；42%严重抑郁的患者会想象惩罚有多种形式。其他许多患者认为自己正在接受惩罚，而医院就是一个刑罚机构。患者恸哭道，“上帝不是从不放弃的吗？”“为什么一定要我来接受惩罚？”“我心已死，难道他看不见吗？他就不能让我一个人静一静吗？”在一些病例中，患者会认为他们就是魔鬼，严重的精神性抑郁症患者中14%的人有此妄想。
3.虚幻妄想
传统说法都认为虚幻妄想与抑郁症有关，一种典型的虚幻反应表现在如下的状态中：“这没用的，一切都丢失了，这个世界空无一物，昨晚所有人都死了。”有时患者认为他们自己已经死亡，严重抑郁的患者中10%的人有此症状。
器官剥夺在虚幻妄想的患者中尤为常见，他们抱怨说自己的器官丢失了或者内脏被人移走了，一般叙述如下：“我的心、肝、肠都没有了，我什么都没有了徒有一具空壳。”
4.躯体妄想
有时患者认为自己的身体状况正在变糟，或者得了绝症。在严重抑郁的患者中，24%的人认为他们的身体正在变得衰弱，20%的人认为自己得了肥胖病。躯体妄想患者的叙述如下：“我不能吃东西，这些东西在我嘴里的味道很恐怖，我的肠子有问题，无法消化食物”“我不能思考了，我的脑子一团糨糊”“我的肠子都阻塞了，食物无法通过”。严重异常的患者也会有与此相似的想法“过去半年我都没睡过觉”。
5.贫穷妄想
贫穷妄想似乎是抑郁症患者过度关注自己的经济状况所导致的症状。一个富有的患者也许会这样哭穷：“我所有的钱都没有了，我靠什么生存？谁会为我孩子的午餐埋单？”许多作者对于这类人会这样描述，表里不一，衣着褴褛，去乞讨钱财或食物。
在我们的系列研究中，没有对贫穷妄想进行调查。因为我们研究的患者中低收入人群占了很高的比例，因而很难将妄想的贫穷和现实的贫穷区分开来。
在Rennie13的研究中，99位重性精神病患者中有近一半的人有妄想症状；49位患者有被害妄想和不抵抗思想（每种妄想的人数没有说明）；25位患者有典型的抑郁症妄想，大部分与自责、自我贬低或者死亡、形体改变、不道德行为相联系。在老年组的患者中妄想最为普遍（72%），50岁以上的患者群他们的主要想法围绕贫穷、被恐怖的手段打击、折磨、被下毒或被泼粪便展开。
幻觉
Rennie发现25%的患者有幻觉症状。这在复发的抑郁症群体中是最明显的表现。出现幻觉的患者叙述如下：“我能与上帝交谈”“我听到了这句话，‘你的女儿已经死了’”“我听见人们在我的胃里窃窃私语”“我在圣诞节那天看到了一颗星星”“我看到了我死去的母亲并听到她说话了”“有个声音告诉我不能吃东西”“有个声音告诉我说要往回走”“我看到了上帝和天使并听到了他们讲话”“我看到了死去的父亲”“我在食物里面看到了动物的脸”“听到了死去的兄弟和其他人的声音”“看到丈夫躺在他的棺材里”“有一个声音告诉我说‘不要和你的丈夫在一起’”“看到两个人在挖坟”。
在我们的研究中，严重精神性抑郁的患者中13%的人承认听到谴责他们的声音。这是报道的幻觉中最常见的表现。