一、实验室检查

1.血常规

急性发作期白细胞增高、中性粒细胞增高，多数患者白细胞增高的程度与合并感染的轻重相平行。若重度感染，可同时出现血小板计数下降，下降原因包括致病菌对骨髓和血小板的直接抑制作用，以及血小板参与炎症反应消耗增加。

2.降钙素原（procalcitonin，PCT）

PCT反映了全身炎症反应的活跃程度。PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。细菌内毒素在诱导其升高过程中担任了至关重要的作用。

影响PCT水平的因素包括被感染器官的大小和类型、细菌的种类、炎症的程度和免疫反应的状况。另外，PCT在少数患者的大型外科术后1~4天可以测到。

PCT水平的升高出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能紊乱综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），即使没有细菌感染或细菌性病灶。但是，在这些病例中PCT水平通常低于有细菌性病灶的患者。从肠道释放细胞因子或细菌移位可能诱导PCT升高。其临床意义包括：

（1）细菌感染与病毒感染的鉴别诊断：

病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1~2ng/ml，PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物（如C反应蛋白、白细胞、红胞沉降率等）。

（2）用于脓毒症的诊断和鉴别诊断：

2012年9月发表的《降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识》（以下简称为“《共识》”）指出：脓毒症患者的PCT水平明显高于非脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物标志物。同时，与单纯的临床检测标准相比，PCT检测可显著提高SIRS/脓毒症诊断的敏感性（97%）和特异性（78%）。把PCT加入诊断标准后，诊断准确率从0.77提高到0.94。

《共识》指出：PCT在SIRS/脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克患者的质量浓度依次增高，与病情的严重度呈正相关，目前PCT诊断脓毒症的界值水平>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高风险细菌性感染的可能性非常小，PCT浓度从0.5ng/ml上升超过2ng/ml时，严重细菌感染或脓毒症的发生率增高，如果PCT值大于2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或者脓毒症休克的可能性非常大（超过90%），高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即开始抗生素及针对性治疗。

（3）抗生素治疗效果的评估：

监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段，PCT持续升高或者不降是治疗无效的表现。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。

（4）大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测：

与细胞因子和其他炎性指标不同的是，在创伤和手术时血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术患者血浆PCT多处于正常范围之内，心胸外科手术出现轻微的升高，胃肠道手术及严重多发伤和烧伤患者血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高，但一般不超过2~3ng/ml，推测这可能是肠道内毒素移位所致。若不并发细菌感染、脓毒症和MODS则很快下降。术后或伤后并发细菌感染，血浆PCT则一直保持高水平或持续升高，若感染和脓毒症得到根除和控制则很快下降至正常水平。

3.转氨酶

血清氨基酸转移酶简称转氨酶，是一组催化氨基酸与α-酮酸之间的氨基转移反应的酶类，主要有丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）。肝富含这两种酶，肝内ALT含量为血清中的100倍，浓度比血清中高1 000~5 000倍，肝细胞变性坏死时，肝内酶释放入血，引起血清中转氨酶活力升高。只要有1%的肝细胞破坏，其所释放的ALT即足以使血清中水平升高1倍，一般所称的转氨酶主要指ALT。ALT、AST测定被认为是反映肝细胞损害的标准试验。胆系疾病时，ALT也升高，一般不超过正常的8倍。少数胆道梗阻如胆石患者，ALT可高达正常的10~20倍以上，但不论梗阻解除与否，24~48小时即大幅度下降或降至正常范围。原因可能为正常肝细胞内的ALT一部分可透过肝细胞膜到肝窦而进入血液，一部分通过溶酶体带入毛细胆管，经胆道排泄入小肠，胆道梗阻时排泄受阻。

4.血清总胆红素

各种黄疸时，血清胆红素均增高，但由于肝脏处理胆红素的能力较大，在溶血状态时，即使红细胞破坏超过正常的6倍，血清胆红素浓度一般不超过85μmol/L，若超过此值，常表示合并肝细胞损害或胆道阻塞。胆总管结石病的血清总胆红素水平增高，通常介于30~200μmol/L之间。在肝细胞性或胆汁淤积性黄疸时，血清胆红素可达很高的数值，其中尤以胆总管恶性梗阻时为最高。然而三种黄疸之间，测定的数值重叠很大，故在具体病例，根据血清胆红素鉴别黄疸类型价值不大。

慢性肝病，特别是原发性胆汁性肝硬化和其他胆汁淤积性肝病以及肝功能衰竭时，持久而显著的高胆红素血症提示预后严重。

血清胆红素测定在胆道梗阻时有助于了解手术治疗的效果，梗阻解除后胆红素降低。若术后持续升高，则提示有肝细胞损害。

5.血清直接胆红素

胆汁淤积性黄疸时，由于直接胆红素排出障碍，血清胆红素明显升高；肝细胞性黄疸时，由于肝细胞摄取、结合、排泄障碍，血清直接胆红素也可升高，但升高幅度不如胆汁淤积性黄疸时明显。一般溶血性黄疸时直接胆红素/间接胆红素<20%，肝细胞黄疸时比值>40%，而胆汁淤积性黄疸时常在60%以上，有一定的鉴别诊断价值，但后两类黄疸比值可有大量重叠现象。

6.尿胆红素

正常人尿中含有微量胆红素，大约为3.4μmol/L，通常的检验方法不能被发现，当血中的直接胆红素浓度超过肾阈（>34μmol/L）时，就可以从尿液中被排出。因此尿中出现的胆红素全为直接胆红素，并且提示血清中直接胆红素升高，表明有肝胆疾患存在。尿胆红素检测为无创性检验，在怀疑黄疸的病例，可立即得出结果，为迅速有效的筛选试验之一。

7.碱性磷酸酶

在肝内，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）为分布于肝细胞毛细胆管膜外表面的完整酶。血清ALP明显升高（高于正常的4倍）是胆汁淤积综合征的特征表现。在肝外胆道梗阻，ALP升高可先于黄疸出现；肝内占位性病变尤其在胆道梗阻完全而持久的患者，ALP几乎全部超过正常值的2.5倍以上，胆道结石或炎症所引起的梗阻，ALP升高的幅度低于恶性梗阻。肝内胆汁淤积时血清ALP也升高明显。急慢性病毒性肝炎、肝硬化不论有无黄疸，ALP大多正常或轻度增加，增高不明显的原因为ALP是一种结合酶，在肝细胞内与脂性膜紧密结合而不易释放。胆囊炎、胆石症、肝内胆管结石等疾病虽无黄疸，但常可表现为单项ALP升高。

8.血清胆汁酸

肝胆疾病时，血清胆汁酸能较特异地反映有关排泄器官的功能。在高胆红素血症患者，除了溶血和先天性高胆红素血症外，空腹血清胆汁酸常升高，换言之，在高胆红素血症存在的情况下，血清胆汁酸水平正常，提示黄疸并非由肝胆疾病所引起。血清胆汁酸以病毒性肝炎和肝外胆道梗阻时升高最显著。胆汁淤积性肝病，包括肝外胆管梗阻和肝内胆汁淤积，尤其是原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎时，血清胆汁酸明显升高，在阻塞的不同阶段也几乎保持不变，并不像胆红素那样随着阻塞的不同阶段而变化。

9.血清胆固醇

血清胆固醇是游离和总胆固醇酯的总和。肝细胞损害时，肝细胞合成胆固醇减少以及卵磷脂胆固醇酰基转移酶（lecithin-cholesterol，LCAT）受到抑制或生成减少，故胆固醇降低，并且损害越严重，降低越明显。如果数值持续降低，预后凶险；病情好转，胆固醇上升。在胆汁淤积性黄疸，无论肝内抑或肝外胆汁淤积，血清胆固醇往往超过7.8mmol/L。慢性病例升高尤甚，可达26mmol/L以上，由癌肿引起的胆道梗阻病例，胆固醇水平往往高于胆总管结石病例。胆汁淤积时，血清中升高的胆固醇主要是游离胆固醇，胆固醇绝对含量大致正常，但总胆固醇比例下降。如并发肝细胞损害，则胆固醇酯的绝对含量也降低。

10.血清γ-谷氨酰转移酶

血清γ-谷氨酰转移酶（glutamyltransferase，GGT）为一种膜结合酶，主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢。该酶存在于肝、肾、胰、肠、脾、肺、脑、骨骼肌和心肌中。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，血清中的GGT主要来自于肝胆系统。约90%以上的肝胆疾病患者血清GGT活性增高，尤以胆道梗阻和肝恶性病变时增高最明显。肝胆细胞能合成GGT，在胆汁淤积、癌症肿瘤等刺激下，肝合成GGT增加，可达参考上限的10倍以上。此时，GGT、ALP、血清胆红素呈平行增加。GGT在肝外淤胆的升高幅度大于肝内淤积。

11.凝血酶原时间（prothrombin time，PT）

凝血酶原由肝脏生成，胆汁淤积时脂溶性维生素吸收障碍，以致维生素K缺乏凝血酶原生成减少，引起PT延长。注射维生素K₁ 10mg后24小时复查PT，如有明显缩短，黄疸可能为胆汁淤积性，如无改变，表示肝功能受损，黄疸可能为肝细胞性。

12.血清铁与铜含量测定

正常血清铁浓度为14.3~23.3μmmol/L，血清铜为15.1~22μmmol/L，两者的比值为0.8~1.0。胆汁淤积性黄疸时，血清铜含量增加，使铁铜比值小于0.5；肝细胞性黄疸急性期的血清铁增高，铁铜比值大于1。

13.肿瘤标记物CA19-9

部分合并黄疸的胆石症患者可出现轻中度CA19-9升高，隐性结石患者容易误诊为恶性胆道梗阻。

14.淀粉酶

胆总管结石导致间歇性的胰管梗阻时，可造成血清淀粉酶的升高。

15.血细菌培养

急性胆系感染出现寒战高热时，进行血细菌培养可阳性，以大肠埃希菌多见，厌氧菌感染也较常见。