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第三章　新生儿脑电监测基本知识及常见伪差识别

脑电图仪器通过头皮可记录到大脑皮层神经元的同步电活动，这些电活动来源于足够数量的皮层锥体细胞产生的突触后电位，通过时间、空间整合的总和，放大器装置将不同部位的电压差放大数百万倍后，最终呈现出头皮脑电图模式（图3-1）。

图3-1　脑电图监测流程

若想获得客观真实的脑电图数据，除需要高性能的放大器之外，记录电极的安放也尤为重要。成人常规头皮脑电图记录位置参照国际10-20系统，而新生儿头围较小，可适当减少电极数量，最少9导，必须包含中线部位。电极安放要遵循“对称”原则并兼顾各解剖分区，建议同时安装心电和肌电电极（图3-2，图3-3）。

图3-2　电极安放示例

A.国际10-20系统；B.新生儿电极安放参考位置（将原Fp1、Fp2位置后移10%，也可称为Fp3、Fp4）。GND：地线电极；REF：系统参考电极；A1、A2：耳电极；电极阻抗：100～10 000Ω

图3-3　肌电与心电电极安放

肌电（绿色箭头标记三角肌肌电）：选择双三角肌/双股四头肌→磨砂膏清洁局部皮肤降低阻抗→成对电极间隔2～4cm分别粘贴于肌腹（负极）及肌腱处（正极）；心电（红色箭头标记）：一对电极贴于心前区

监测多选择患儿喂奶后安静状态，记录时间应在60分钟或更长，记录过程中需标记患儿的生后日龄（DOL）、经后龄（PMA）、特殊事件（抽搐发作）及特殊治疗或用药（镇静剂、抗惊厥药物、亚低温）等。护士巡视时需给予触觉等刺激以观察脑电图反应性，监测过程中需注意调整摄像头，时刻保持患儿面部及四肢清晰可见（图3-4）。在监测过程中及监测结束后均可对脑电参数进行调整，以便分析数据（图3-5，图3-6，表3-1）。

图3-4　录像镜头调整

患儿面部朝向镜头且显示清晰，头面部及四肢充分显露、无遮盖

图3-5　相关参数

a.纸速；b.电压灵敏度；c.高频滤波；d.低频滤波；e.陷波滤波；f.导联组合方式。上部分蓝色致密波带：aEEG；下部分：EEG、肌电及心电

表3-1　记录参数调节参考

图3-6　常用EEG导联组合方式示例

左：平均参考；右：双极导联。AV：将每个头皮记录电极分别串联一个1～2MΩ的电阻，再并联在一起，处理后得出一个电位值。对初学者来讲，导联组合可以简单理解为“差值计算”，不同的导联组合方式由不同的“减数”及“被减数”组成

对脑电图的特征分析包括以下三个方面：

1.脑电波频率、波形、位相、波幅（图3-7～图3-12，图3-20）。

图3-7　脑波的波形、波幅（振幅）、频率及位相

脑电图的判读可从单个脑波分析波形、波幅、频率、位相→脑波的出现部位、出现方式以及对外界刺激的应答→随年龄的增长，不同年龄脑波成熟变化的时间过程

图3-8　脑波频率分类

δ频带0.3～3.5Hz；θ频带4～7.5Hz；α频带8～13Hz；β频带14～30Hz；δ波（蓝色框）；θ波（紫色框）；α波（红色框）；β波（绿色框）

图3-9　用工具粗测目标波形的频率及波幅的方法（红色箭头）

图3-10　常见波形（棘波、尖波、宽大尖波）

人为划分为棘波（<100毫秒，红色箭头）、尖波（100～200毫秒，蓝色箭头）；由于新生儿髓鞘发育不成熟，也会出现一种特殊波形，其波形较尖，但周期超过200毫秒，称为宽大尖波或尖形δ波（黄色箭头）

图3-11　常见波形（重叠波、多形性波）

重叠波形的代表，δ刷（绿色框），多为1～1.5Hz δ波上重叠α、β频段波；多形性波（红色框）多为形态不规则的δ波

图3-12　位相及波形（负相波、正相波、双相波及多相波）

负相棘/尖波（黄色箭头）、正相尖波（红色箭头）、负正双相尖波（绿色箭头）、多相棘波（蓝色箭头）、尖慢复合波（黑色箭头）、棘慢复合波（紫色箭头）

图3-20　依据电压水平对足月儿脑电背景进行分类

2.脑电波分布及出现方式（图3-13～图3-17）。

图3-13　局部性节律性波发放

Cz：5Hz，θ节律（蓝色框）；Fp1：2Hz，δ节律（红色框）；C4、Cz为主，8～9Hz，α节律（绿色框）

图3-14　弥漫性波形

弥漫性δ波活动，其间可见δ刷

图3-15　广泛性暴发-抑制图形

EEG走纸速度为20mm/s

图3-16　半球同步性与非同步性

左右半球同步性良好（绿色箭头）；双侧半球非同步性（黄色箭头）。上图走纸速度30mm/s，下图走纸速度20mm/s；蓝色为左侧半球，红色为右侧半球

图3-17　半球之间对称性与非对称性

A.显示双侧半球基本对称；B.左侧半球（蓝色）电压明显低于右侧半球，双侧不对称

3.脑电活动的反应性及连续性（图3-18，图3-19）。

图3-18　脑电活动的反应性

外界刺激（声、光、触、痛）引起的EEG改变：当原本EEG为弥漫性慢波背景时，多引起一过性弥漫性电压衰减（红色箭头）；但原本EEG为低波幅背景时，多引起高波幅慢波活动（少见）

图3-19　脑电活动连续性变化

随年龄增加，EEG由TD图形→TA图形→连续图形（走纸速度15mm/s）。A. PMA 28周 ⁺⁵，TD图形；B. PMA 39周 ⁺⁶，TA图形；C. PMA 44周，连续图形（红色箭头示暴发间隔）

续图

在阅图过程中，可以结合振幅整合脑电图（aEEG）分析，aEEG既可评价整体脑电背景及成熟度，又可快速识别惊厥事件。aEEG的参数介绍及相关判读要点，见图3-21～图3-25及表3-2、表3-3。

图3-21　aEEG的信号加工过程

图3-22　常用aEEG导联示例

单通道，双极导联：P3-P4（传统常用）等；双通道，双极导联：C3-P3 C4-P4、F3-P3 F4-P4等。目前可在全通道原始脑电记录过程中显示任意通道aEEG，导联组合也可选取双极导联法或平均参考导联法，但注意应用平均参考导联法会导致电压相对偏低

表3-2　aEEG与EEG比较

表3-3　判读aEEG的注意事项

对于EEG细节不能进行判断，例如不能识别以下情况，包括异常波形及频率、轻度不对称、同步性、短时间的惊厥发作、惊厥发作的定位和演变过程；

原始EEG可能存在伪差，会导致aEEG的图形变化，应注意识别；

判读aEEG一定要结合EEG，两者可以相互补充，有利于新生儿脑电图的判读

图3-23　aEEG参数

上边界和下边界：代表该段记录中最高振幅及最低振幅的电压值；带宽：代表振幅的变化范围，若带宽增加，说明该段记录中振幅变化范围增大；宽带区：带宽相对较宽的部分；窄带区:带宽相对较窄的部分；变化趋势：aEEG参数（上边界、下边界、带宽）随时间的变化趋势或特定模式

图3-24　aEEG背景分类

图3-25　睡眠-觉醒周期

新生儿睡眠-觉醒周期在aEEG上表现为平滑的周期性改变，主要为下边界电压的变化。宽带部分多代表安静睡眠期（QS期）的交替图形或非连续图形，窄带部分对应清醒期（W期）或活动睡眠期（AS期）较为连续的图形。随胎龄增加：窄带上缘逐渐降低、下缘升高，带宽逐渐变窄；宽带上缘及下缘电压均呈逐渐增高趋势，带宽逐渐变窄。aEEG不能完全区分AS期及W期

脑电信号较弱，记录过程中容易掺杂外源信号，这些混杂进来的非脑电信号即伪差/伪迹，在判读过程需将这些伪差正确识别及利用，才能更准确地评估脑功能状态，常见的伪差类型，见表3-4及图3-26～图3-38。

表3-4　生理性伪差与非生理性伪差