患者男性，34岁。主因交通伤致左下肢骨折4小时，患肢伤口出血，不能活动，于2016年7月入院。

左膝前有长约20cm不规则伤口，骨折端外露。左大腿肿胀，有反常活动，左足血运好，足趾可活动。

X线片示左股骨干中下段横行骨折，左胫骨平台内髁骨折（图1-13-1a）。CT片示左胫骨平台内髁在冠状面上有劈裂，但无明显移位（图1-13-1b）。

左开放性浮膝损伤（左胫骨平台为GustiloⅢB型开放骨折）。

入院后急诊行左小腿开放伤清创术，术后创面用VSD覆盖做负压引流，患肢石膏托固定。伤后3天，行左股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术。伤后5天，去掉VSD后，见左小腿创面内有髌韧带外露（图1-13-2a）。二次清创后创面形成12.0cm×5.5cm皮肤缺损，胫骨近端内侧及髌韧带部分外露（图1-13-2b）。清创后，先用空心钉固定平台内髁，再按图示切取膝内侧动脉皮瓣，并将其向上方旋转覆盖膝前皮肤缺损处（图1-13-2c、d），最后用外固定架加强平台内髁固定（图1-13-2e、f），创面游离植皮。术后1周，皮瓣血运良好，植皮全部成活（图1-13-3）。术后2.5个月，伤口愈合良好（图1-13-4a），X线片示平台内髁骨折基本愈合（图1-13-4b）。术后5个月，去掉外固定架（图1-13-5），患者能独立行走，但皮瓣下方有小窦道，持续渗液。术后8个月，皮瓣下方仍有窦道，膝关节屈曲约80°（图1-13-6a、b）。X线片示平台内髁下方有空腔，周围无明显炎性骨痂，诊断为平台内髁下方局限型骨髓炎。在行病灶搔刮过程中，先取出固定内髁的空心螺钉，再沿窦道找到病灶，见平台内髁下方有4cm×3cm×3cm炎性病灶，将病灶彻底刮除，反复冲洗，放入抗生素骨水泥链珠后，闭合伤口（图1-13-7）。术后静点敏感抗生素3周，伤口愈合良好。2个月后取出链珠，随访半年，炎症未复发。

1.膝内侧动脉皮瓣、胫后动脉顺行皮瓣和腓动脉顺行皮瓣都可用来修复膝关节周围皮肤缺损。腓肠肌内侧头肌皮瓣也可用于膝前皮肤缺损，但较臃肿，目前较少应用。本病例二次清创后即用皮瓣覆盖创面，避免了髌韧带发生坏死，虽有轻度感染，但经病灶搔刮后顺利治愈。

2.本平台骨折为SchatzkerⅣ型，内髁在冠状面有劈裂，所以单纯应用1枚空心钉难以将内髁固定牢固，由于用接骨板固定感染的风险较大，所以在有限内固定的基础上，辅以外固定架固定，是较好的选择。

3.对于两处相邻的骨折，如一处为闭合骨折，另一处为开放骨折，术后开放骨折的伤口一定要用VSD行负压吸引，防止其渗液污染闭合骨折的清洁伤口，这一原则必须严格遵守。本患者膝关节开放创面清创后，先用VSD将其封闭，3天后再行同侧股骨的内固定，避免了交叉感染。

4.干骺端局限型骨髓炎清创后形成的较小的骨缺损，伤口可保持开放，使之Ⅱ期闭合；也可植入含抗生素骨水泥链珠后Ⅰ期闭合伤口，其缺点是需二次手术取出链珠。如果放入含抗生素硫酸钙人工骨，则不需要二次取出，是一个较好的选择。