三、超声弹性成像在乳腺局灶性病变中的应用

以往部分研究采用5分法进行评分，弹性评分4分及以上诊断为恶性，3分及以下诊断为良性。

利用超声仪器提供的软件包勾画出两处需要对比感兴趣区域，计算出弹性应变率比值SR，部分学者提出以3.08作为判定乳腺肿物良恶性的截值，≥3.08定义为恶性的诊断标准。比值法能够较为客观地反映病灶的硬度情况，提高诊断的准确性，减少误判。福建省漳州市医院针对187例乳腺病灶进行研究，获得SR鉴别诊断乳腺良恶性病灶的截值为2.76，即SR﹤2.76诊断为良性，≥2.76诊断为恶性时，SR鉴别诊断乳腺良恶性病灶的敏感度、特异度、准确性分别为93.6%、89.3%、90.4%（图 2-14）。

图2-14　乳腺良性增生结节应力式弹性成像

A.乳腺增生结节的常规超声图及弹性成像图：乳腺结节弹性成像以绿色为主，评分为2分；B.乳腺增生结节的弹性成像及应变率比值：乳腺结节弹性应变率比值为2.15，考虑为良性，病理确诊为增生结节

先行乳腺常规扫查，确定感兴趣区后启动乳腺弹性成像软件，感兴趣区调节至病变区面积的2倍以上，探头垂直给予“轻压-减压”来获取图像，病灶位于图像中央，“弹簧”图标显示3个以上弹簧圈并且保持3～4秒或者压放的力度与频率以显示屏上的压力指数维持在3～4且持续5秒以上。

以彩色编码代表取样框内组织的弹性程度大小，彩色编码依次由紫、蓝、绿、黄、红色代表硬度由软到硬。绿色代表取样框内组织的平均硬度，红、黄色代表硬度大于平均硬度，紫、蓝色代表硬度小于平均硬度。

乳腺恶性肿块质地较硬，VTI显示较黑颜色，灰度定量数值较小；良性肿块质地较软，VTI显示较明亮颜色，灰度定量数值较高；应用VTI技术获得病灶组织弹性图并导入Adobe Photoshop CS4图像处理系统，计算弹性图中病灶整体灰度平均值，可将定性指标转换为定量指标。

王立平等的研究表明，将乳腺良恶性肿瘤VTI弹性图中病灶面积与二维超声面积进行比较，以面积比1.21为诊断良恶性肿瘤的截值，对恶性病灶诊断的敏感性为88%，特异性为98%（图 2-15）。

图2-15　乳腺结节VTI测量

A.乳腺癌二维图像；B.乳腺癌的VTI测量，病灶处颜色加深，面积比值为1.51，考虑为恶性，病理确诊为乳腺浸润性导管癌；C.乳腺纤维瘤VTI灰阶情况；D.乳腺纤维瘤VTI面积比值为1.05

充分暴露乳房，先行常规检查，获取病灶的部位、大小、边界、形状、内部回声、血流等，显示病灶的最大切面，进入ARFI模式，启动VTI操作界面，不对病灶施加压力，嘱咐患者屏住呼吸，待图像稳定后按“Update”键，此时屏幕上面同时出现两幅图像，一幅为二维图像，另一幅为VTI图像。

超声弹性成像可以根据肿块的硬度不同来判断其良恶性。VTQ技术可获得乳腺组织硬度定量参数，具有较高的可重复性。已有研究证实，二维超声联合弹性成像明显提高了乳腺癌的诊断符合率。Tozaki和Bai等应用VTQ检查的研究认为，SWV平均值3.06m/s和3.42m/s作为鉴别乳腺病灶良恶性诊断阈值，敏感度、特异度最高。另外，福建省漳州市医院针对120枚乳腺病灶（43枚恶性、77枚良性）进行分析（见图2-15），若SWV诊断平均截值为4.05m/s时诊断效能最佳，其诊断恶性肿瘤的灵敏度、特异度及符合率分别为83.3%、72.7%和75.2%（图 2-16）。

图2-16　乳腺结节VTQ测量

A.乳腺纤维腺瘤内部组织VTQ测量，SWV值为2.65m/s；B.乳腺纤维腺瘤周边组织VTQ测量；C.乳腺浸润性导管癌VTQ测量，SWV值超过测量阈值；D.乳腺浸润性导管癌周边组织VTQ测量

先采用线阵探头行纵、横切面扫查，观察并记录乳腺结节的位置、大小、形态、边界及内部回声特征，然后启动VTQ功能，测量病灶的剪切波速度，声束尽量垂直，取样框定位于病灶的中心位置，避开液化、坏死区域。

VTIQ诊断指标：SWV值。Tozaki等针对83例乳腺病灶，获得SWV平均值4.14 m/s，将其作为评价乳腺肿瘤良恶性的诊断截值，诊断的敏感度、特异度、准确度分别为 88%（37/42）、93%（38/41）、90%（75/83）。福建省漳州市医院针对120枚乳腺病灶（43枚恶性、77枚良性）进行分析（见图2-16），感兴趣区域SWV均值的诊断截值提高至4.34m/s时诊断效能最佳，其诊断恶性肿瘤的敏感度、特异度及准确度分别为91.7%、85.7%和87.1%（图2-17）。

图2-17　乳腺浸润性导管癌常规超声及VTIQ图

A.乳腺浸润性导管癌灰阶图；B.乳腺浸润性导管癌CDFI图；C.乳腺浸润性导管癌VTIQ质量图；D.乳腺浸润性导管癌VTIQ速度图（ROI为质量较佳区）

VTIQ成像：先采用线阵探头行纵、横切面扫查，观察并记录乳腺结节的位置、大小、形状、边界及内部回声特征，选取病灶最大切面、图像最清晰时进入VTIQ功能。VTIQ模式分为质量、时间、位移和速度四种模式，重点观察质量和速度模式。VTIQ质量模式可直观显示所获得图像的剪切波弹性分布质量，质量由高到低分别表示为绿色、黄色、红色，均匀分布的绿色区域表示质量良好，在质量良好区域测量SWV。感兴趣区（region of interest，ROI）放置于病灶内部的不同区域，可同时进行多组（5～7组）SWV数据测量。

包括定性及定量指标。

根据Berg等提出颜色六分法在弹性测量最高量程设置为180kPa的条件下，把0～180kPa色条分为六等分对应相应的kPa值，分别为黑色，0kPa；深蓝色，0～36kPa；浅蓝色，36～72kPa；绿色，72～106kPa；橙色，106～144kPa；红色144～180kPa。记录肿块内部及周边组织最大弹性对应的颜色。黑色、深蓝色考虑为良性，浅蓝色～红色考虑为恶性。

含多个参数，可获得感兴趣区域弹性最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emean）、方差（Esd）及病灶组织与正常组织的对比值（Eratio）。研究表明，以弹性最大值（Emax）判断乳腺结节良恶性意义最大。SSI判定乳腺结节性质的标准：良性结节Emax 24～83kPa，恶性结节Emax 129～180kPa，纤维腺瘤Emax 30～70kPa。结合15个多中心研究和多篇SCI论文，将良恶性结节弹性最大值Emax的鉴别诊断阈值设定在80kPa（图 2-18）。

图2-18　乳腺结节SSI测量

A.一例乳腺增生结节SSI测量，其中Emean=10.0kPa、Emax=30.3kPa；B.一例BI-RADS 4b类结节SSI测量，其中Emean=63.3kPa、Emax=109.6kPa，病理确诊为乳腺黏液癌

仪器采用实时剪切波速度成像超声诊断仪，探头频率4～15MHz。先用常规超声整体观察病灶灰阶声像及内部多普勒血流信号情况，参照超声BI-RADS分类对病灶进行评估。然后切换至SWE模式，在病灶每个结节均进行3次以上测量并取其平均值。弹性定量值单位：kPa。