案例4　女性，48岁，左肺上叶舌段的类圆形实性结节

病例介绍

女性，48岁。患者于3月因颈椎病行胸部体检发现左肺病变，患者无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状。患者自患病以来，精神状态良好，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无其他病史。

影像学检查

入院后行胸部CT平扫与增强检查，层厚为5mm，层间隔5mm，电压120kV，电流109mAs，矩阵512×512；扫描后行1mm薄层重组，显示病灶局部放大及多平面重建；选用非离子碘对比剂80ml自肘静脉以3ml/s流率经高压注射器团注后30秒、90秒分别行双期CT增强扫描。如图2-4-1所示（重建图像见网络增值）。病灶内部CT值测量：平扫38HU，动脉期38HU，静脉期38HU。

问题与解析

问题1　关于该病灶CT征象描述正确的是（单选）

A.边界清晰、胸膜凹陷、血管集束征

B.边界模糊、棘状突起、胸膜凹陷

C.边缘光整、棘状突起、胸膜凹陷

D.边界模糊、分叶征、胸膜凹陷

解析与答案

该病例为左肺上叶舌段的类圆形实性结节，边界清晰但并不光整，边缘无明显分叶，周围见胸膜凹陷及血管集束征，未见棘状突起及棘状突起，所以B、C、D选项均不正确，A选项的描述最为恰当。

问题2　下列CT征象的描述错误的是（单选）

A.毛刺征：为自肿瘤边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，基底较粗，向外逐渐变细

B.胸膜凹陷征：为规则线条影自结节牵拉胸膜，胸膜凹入形成喇叭口状，胸膜凹入处为液体

C.血管集束征：为肿瘤边缘的血管与肿瘤粘连所致

D.棘状突起：指自结节或肿块边缘向外围伸展的比较粗长的尖角状突起

解析与答案

血管集束征为邻近血管向肿瘤聚拢，其本质是病灶内纤维增生，牵拉肺结构包括血管，形成可见的血管分布改变。故A、B、D选项均正确，C选项是错误的，因此C为正确答案。

问题3　依据本病的CT表现，最可能的诊断为（单选）

A.炎性假瘤

B.肺癌

C.结核球

D.错构瘤

解析与答案

结核球为有纤维包裹的干酪坏死灶，边缘多光整，可见斑点状钙化灶，周围常见“卫星灶”，增强后无强化。该例最重要的特点为增强扫描后无强化，说明结节内部为无血供的坏死物质，而炎性假瘤、肺癌一般都有轻中度强化，以上两种疾病易排除。典型的错构瘤内见脂肪密度和爆米花样钙化，增强可无强化或轻度强化，故D选项的可能性不大，所以C选项是正确答案。

病理检查

行胸腔镜左肺上叶切除，左肺上叶舌段见一大小2cm×2cm×3cm的肿块，质硬：重125g，7cm×6cm×6cm，切面灰白，质硬，肺表面无明显脐凹征。病理诊断：“结核球”。

诊断思路及要点

1.诊断思路

①分析肺结节的特征：从结节的密度、形态、内部特征、瘤肺界面、边缘特征、周围肺结构异常、增强特点等，如结节周围有没有毛刺，毛刺的特点是直而有力的细短毛刺还是长毛刺，对诊断结节的性质有很大帮助，结节边缘的细短毛刺高度提示肺癌的诊断；②定性诊断：根据该患者的临床表现、实验室检查并结合病变的影像学特征认真分析后可作出诊断。

2.诊断要点

①临床上，该病例为中年女性，因体检发现左肺病灶，患者无咳嗽、咳痰等肺部症状；②CT上，病灶为左肺上叶舌段的一个软组织密度结节，形态类似球形，边缘毛糙，周围见胸膜凹陷及血管集束征，最重要的特点是该结节增强无强化，所以应考虑到结核球的可能。

鉴别诊断

1.周围型肺癌

周围型肺癌一般呈球形，边缘常见毛刺、分叶，内部可见空泡征及支气管充气征，也可见偏心性空洞，内壁见壁结节，邻近胸膜可见胸膜凹陷，增强一般呈轻中度强化。肺门、纵隔常见肿大淋巴结。

2.炎性假瘤

本质是增生性炎症，由成纤维细胞、血管组织和各类炎性细胞混合而成的“瘤样”软组织结节或肿块。约1/3患者可无明显临床症状。炎性假瘤多单发，形态可呈圆形、类圆形、三角形或不规则形，边缘常有尖角状突起，周围见纤维条索影，结节密度偏高，增强可从无强化到明显强化。

3.类癌

是一种神经类分泌肿瘤，占所有肺肿瘤的1%～2%，多呈低度恶性。肺类癌可分为中央型和周围型，以中央型多见，多发生于主支气管、叶支气管和段支气管内。中央型类癌早期位于支气管腔内，与支气管壁广基底相连，随着肿瘤的生长，可向壁外生长累及肺实质，常见支气管阻塞表现。周围型者为肺内孤立型肺结节，圆形或类圆形，边缘光整，可见分叶，增强多呈较明显强化。

4.错构瘤

错构瘤内含软骨、脂肪、纤维和上皮组织，其CT表现根据瘤内成分的不同而表现多种多样，典型的错构瘤内见脂肪密度和爆米花样钙化，增强可无强化或轻度强化，不典型的错构瘤的CT表现则难与其他良性肿瘤相鉴别，MRI对瘤内脂肪及有无强化更敏感，对其鉴别诊断有更大的帮助。

（案例提供：上海长征医院　肖永鑫）

（点评专家：上海长征医院　于红）