第二节　糖尿病急性并发症识别与处理

糖尿病急性并发症是糖尿病致死致残的重要原因，随着国内预防以及治疗水平的提高，这些急性并发症的发生率有了明显的下降，但是在医疗条件尚不完善的偏远地区依然会出现，因此，及时的识别临床的表现和第一时间的处理显得非常重要。急性并发症包括了下列3种疾病：

腹痛、呕吐、Kussmaul呼吸、意识模糊或昏睡、呼气中有烂苹果味（丙酮气味）、脱水。

尿糖、尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高，多在3.0mmol/L以上；血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍；动脉血pH<7.3；碳酸氢盐<15mmol/L

感染（尿路感染，静脉窦或齿龈感染等）；患者未注射胰岛素（依从性差的青少年患者中尤其普遍）；胰岛素泵故障或使用不当；胰岛素储存不恰当或过期导致效价降低；急性疾病或事件。

补液治疗能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。

一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案。

在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。

如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，促进糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。

起病常比较隐匿。典型的HHS主要有严重失水，特别是脑细胞的脱水。可以表现出多变的神经系统症状，可有神智淡漠，甚至昏迷；也有表现为单瘫，交叉瘫等肢体运动的障碍。HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者。

血糖≥33.3mmol/L；有效血浆渗透压≥320mOsm/L；血清碳酸氢根≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。

患者未服药；并发事件（MI）；感染（足部溃疡）；胰岛素储存不恰当或过期导致效价降低；最近开始的可能升高血糖的新治疗（类固醇激素或管饲）。

治疗原则基本同DKA。主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。

疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。

明显酸中毒，血PH下降，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。

包括去除诱因、积极治疗原发病、补碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗。

严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。