九、动脉粥样硬化
【概述】
动脉硬化(atherosclerosis)是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变,导致管壁增厚变硬,失去弹性和管腔缩小。由于在动脉内积聚的脂质外观呈黄色粥样,因此称为动脉粥样硬化。
其他常见的动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosclerosis)和动脉中层钙化(monckeberg arteriosclerosis)。鉴于动脉粥样硬化仅是动脉硬化的一种类型,因此习惯上简称为“动脉硬化”,而将说明其特点的“粥样”两字简化掉,极不妥当。
1.病因本病病因尚未完全确定,对常见的动脉粥样硬化---冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入研究表明,本病是多病因的疾病,即多种因素作用于不同环节所致,这些因素称为危险因素或易患因素。主要的危险因素为:
(1)年龄:本病多见于40岁以上的中、老年人,49岁以后进展较快,但在一些青壮年人的尸检中,也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变,提示这时病变已开始。
(2)性别:本病男性多见,男女比例约为2∶1,女性患病常在绝经期之后,此时雌激素减少,血高密度脂蛋白(high density lipoprotein HDL即α脂蛋白)也减少。
(3)血脂:血液脂质含量异常,总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(low density liprotein,LDL即β脂蛋白,特别是氧化的低密度脂蛋白)或极低密度脂蛋白(very low density lipopotien,VLDL即前β脂蛋白)增高,高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ(HDLⅡ)减低,载脂蛋白A(apoproteinA,ApoA)的降低和载脂蛋白B(ApoB)的增高都被认为是危险因素。新近又认为脂蛋白(α)[Lp(a)]增高是独立的危险因素。
(4)血压:血压增高与本病关系密切。冠状动脉粥样硬化患者60%~70%有高血压,高血压患者患本病者较血压正常者高3~4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。
(5)吸烟:吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数成正比。
(6)糖尿病:糖尿病患者中本病发病率较无糖尿病者高2倍,本病患者糖耐量减低者颇常见。次要的危险因素尚有:①超标准体重的肥胖者(超重﹥10%为轻度,﹥20%为中度,﹥30%为重度),尤其是体重迅速增加者。②从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有紧迫感的工作者。③西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇;糖和盐者。④遗传因素:家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是这些家庭成员易患本病的因素。⑤微量元素铬、锰、锌、钒、硒的摄入量增加。⑥性情急躁、进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、强制自己为成就而奋斗的A型性格者。⑦存在缺氧、抗原-抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素。 近年发现的危险因素还有:①饮食中缺少抗氧化剂;②体内铁贮存增多;③存在胰岛素抵抗;④血管紧张素转换酶基因过度表达;⑤血中一些凝血因子增高;⑥血中同型半胱氨酸增高等。
半个世纪以来,本病在欧美发病率逐渐明显地增高,至20世纪60年代后期成为流行性常见病,且在有些国家和地区,由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病已成为人群中首位的死亡原因。自70年代以来,由于注意采取防治措施,其死亡率在有些国家中已有下降趋势。
以往本病在我国不多见,近年来由于人民卫生事业的发展,许多传染病得到控制,人民平均期望寿命延长,生活水平提高,本病相对和绝对增多,现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。
2.临床表现
主要是有关器官受累后出现的病象。
(1)一般表现:脑力与体力衰退,触诊浅表动脉、桡动脉、肱动脉等可发现其增粗、变长、迂曲和变硬。
(2)主动脉粥样硬化:大多数无特异性症状。叩诊时可发现胸骨柄后主动脉浊音区增宽;主动脉瓣区第二音亢进而带金属音调,并有收缩期杂音。收缩期血压升高,脉压增宽,桡动脉触诊可类似促脉。X线检查可见主动脉结向左上方凸出,主动脉影增宽与扭曲,有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。
主动脉粥样硬化还可形成主动脉瘤,以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见,其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而发现,腹壁上相应部位可听到杂音,股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X线检查可见主动脉的相应部位增大;主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂,可迅速致命。动脉粥样硬化也可形成动脉夹层分离,但较少见。
(3)冠状动脉粥样硬化:将在下节详述。
(4)脑动脉粥样硬化:脑缺血可引起眩晕、头痛和昏厥等症状,脑动脉血栓形成或破裂出血时引起脑血管意外,有头痛、眩晕、呕吐、意识丧失、肢体瘫痪、偏盲或失语等表现。脑萎缩时引起痴呆,有精神变态,行动失常,智力和记忆力减退以至性格完全变态等症状。
(5)肾动脉粥样硬化:临床上不常见,可由于肾动脉狭窄而引起顽固性高血压,年龄在55岁以上而突然发生高血压者,应考虑本病的可能。如有肾动脉血栓形成,可引起肾区疼痛、少尿和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。
(6)肠系膜动脉粥样硬化:可引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时,有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死时,可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。
(7)四肢动脉粥样硬化:以下肢较为多见,尤其是腿部动脉,由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行,即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛,休息后消失,再走时又出现;严重者可持续性疼痛,下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉管腔如完全闭塞时可产生坏疽。
3.辅助检查
本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢失常,主要表现为血总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、三酰甘油增高, ApoA降低,ApoB和Lp(a)增高,其中90%以上患者表现为Ⅱ或Ⅳ型高脂蛋白血症。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外,选择性数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄或动脉瘤病变,以及病变的所在部位、范围和程度,有助于确定外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变。肢体电阻抗图、脑电阻抗图、脑电图、X线、CT或磁共振显像有助于判断四肢和脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化。血管内超声显像和血管镜检查是最新的检查方法。
【饮食宜忌】
1.饮食宜进
(1)饮食原则
1)宜食富含植物蛋白食物:多食富含植物性蛋白食物,特别是豆类蛋白质,有利于胆酸的排出,使胆固醇的合成减少。
2)宜食含微量元素食物:摄入微量元素,如钙、锰、镁、铬、钒等,对心脏功能有益。
3)宜食新鲜水果和蔬菜:含丰富的维生素、无机盐和纤维素。纤维素可减低胆固醇的生成。
4)宜食橄榄油:宜多吃,因其含有单链不饱和脂肪酸。
5)宜食含水溶性纤维素的食物:可降低人体的胆固醇含量,对于防治冠心病有非常重要的意义。含水溶性纤维素的食物有柠檬、大麦、燕麦、大豆和豌豆等,其中以燕麦和大豆中的含量最高。
6)宜食含铜食物:微量元素铜的充分供应可明显减少冠心病的发病。一般成人每日从食物中应摄入铜2mg。但以目前普遍情况来看,有75%的人每日从饮食中只摄取正常需要量的一半,有些地区每日摄取量仅为0.8mg。含铜丰富的食物有牡蛎、向日葵籽、核桃仁和果仁等。
7)宜食酸奶:酸奶是经过发酵的牛奶,不仅含有牛奶的营养素,而且胆固醇含量很低,每100g酸奶仅含胆固醇12mg,是鸡蛋胆固醇含量的1/57,是鸡蛋黄胆固醇含量的1/142。
8)宜食山楂:山楂含有多种维生素和丰富的钙、铁、果糖、黄酮类等。有散瘀、止血、提神、消积、化痰等作用。近年来又发现,山楂在强心、抗心律失常、增加冠状动脉血流量、降血脂方面均有一定功效。临床生常用山楂及山楂制品作为冠心病的辅助治疗,并取得了一定疗效。
9)宜食大蒜油:医学家曾做过试验,选择20名身体健康者每日服用一定量的大蒜油,6个月后检验发现血清胆固醇平均下降了17%。在另一组研究中,医生把62名冠心病患者分为A、B两组,A组每日服用一定量的大蒜油,B组则不服用。8个月后, A组患者的病情普遍减轻,动脉粥样硬化程度下降,血清中对心脏有保护作用的高密度脂蛋白胆固醇升高,对心脏不利的低密度脂蛋白胆固醇下降。而B组则几乎没有什么变化,证明大蒜油对冠心病有独特的疗效。为了减少大蒜的气味,可先用开水浸泡几分钟,待刚烫透心时食用,就能减少其气味。
(2)饮食搭配
1)冬瓜与海带:冬瓜能延年益寿,减肥美容。海带祛脂降压,清热利尿。二者搭配,适宜高血压、动脉粥样硬化、冠心病及肥胖症患者食用。
2)冬瓜与芦笋:芦笋有降压、降脂作用,若配以甘淡微寒,利尿生津的冬瓜,不仅清凉爽口,而且有良好的保健效果,适宜动脉粥样硬化、高血压、高血脂及肥胖症患者食用。
3)荠菜与瘦肉:二者搭配,有补心脾,益肾气,降血压,止血凉血的作用。适宜动脉粥样硬化、高血压、慢性出血等患者食用。
4)蘑菇与油菜:蘑菇和油菜富含纤维素,可缩短食物残渣在消化道的停留时间,减少胆固醇的吸收,适宜高血脂、动脉粥样硬化、高血压、肥胖症及心脑血管疾病患者食用。
(3)药膳食疗方
1)海带松:浸发海带250g,香油、白糖、精盐适量。海带洗净,煮透,捞出,沥干后切丝。锅中放入香油,烧至七成热时加入海带丝,煸炒后焙炸,至海带丝变松脆时捞出。加白糖、精盐拌匀。时时服食。有预防和辅助治疗冠心病之效。消瘦者不宜多食。
2)生鱼腥草:鲜鱼腥草根茎适量。洗净,每次用1~2寸于口中生嚼,每日3次,连食数日。可缓解冠心病心绞痛。
2.饮食禁忌
(1)忌油腻厚味食物:高脂血症是冠心病的主要危险因素。多食黄油、奶油、冰淇淋等,血清脂质升高,尤其是胆固醇的上升,可损伤动脉的内皮细胞,引起粥样改变;同时由于脂质升高,血液变得黏滞,容易诱发心肌缺血、缺氧。
(2)忌富含胆固醇的食物:动物的脑、脊髓、内脏及蛋黄,少数鱼类(如墨鱼、鱿鱼)、贝壳类(如蚌、螺、蛙、蚬、蟹黄)、鱼子等,均富含胆固醇,经常摄取则使血液胆固醇升高。
(3)忌饮浓茶:茶叶所含的茶碱可兴奋中枢神经,引起心跳加快、心律失常、心肌耗氧量上升,易引起心绞痛。
(4)忌高盐:限制盐的摄入可使血压降低、心脏负荷减轻,从而使心肌耗氧降低,有利于冠心病的防治。
(5)忌高糖饮食:多食巧克力、糖果、甜点心等,可使血糖升高,又可使三酰甘油酶合成增加,引起血脂升高。此外,血糖升高,可使血液呈黏滞状态,流动速度变慢,引起心肌缺血、缺氧。
(6)忌暴饮暴食:进食过饱可使体重增加,超重或身体肥胖使冠心病发病率上升。暴饮暴食易使胃肠压力增加、充血,横膈抬高,致冠状动脉供血不足,引起心肌缺血、缺氧。晚餐暴食,更易引起心绞痛和心肌梗死的发生。
(7)忌多食菜籽油:菜籽油为不饱和脂肪,若食用量多,很容易在人体内被氧化,形成过氧化脂质,其积存过多,能引起心肌梗死。
(8)忌多食花生仁:花生仁可缩短凝血时间及再钙化时间,提高血浆中肝素的耐受能力,增加血栓形成与凝血酶原活性,多食会加重病情。
(9)忌饮咖啡:咖啡可使胆固醇增高,致动脉硬化的低密度脂蛋白胆固醇增多。
(10)忌大量饮水:在炎热的夏季,人们在烦渴之时,常大量饮水,这对健康人无多大妨碍,但对冠心病患者却是有害的。
【药物宜忌】
1.西医治疗
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生。如已发生,应积极治疗,防止病变发展并争取逆转。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长患者寿命。
(1)一般防治措施:①发挥患者的主观能动性配合治疗;②合理的膳食;③适当的体力劳动和体育锻炼;④合理安排工作和生活;⑤积极治疗与本病有关的一些疾病。
不少学者认为,本病的预防措施应从儿童期开始,即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食,亦宜避免摄食过量,防止发胖。
(2)药物治疗
1)扩张血管药物:较常用的有:①双嘧达莫(dipyridamole)为常用而有争论的冠状动脉扩张剂。因它静脉注射后能减少侧支循环的血液量,引起所谓“冠状埃及窃血”现象,反而使心肌缺血加重引起心绞痛。但本药有减少血小板黏附和聚集的作用而有助于预防血栓栓塞。故口服制剂目前仍在临床上应用。25~50mg,3次/日。②吗多明(molsidomine,脉导敏)1~2mg,2~3次/日,副作用有头痛、面红、胃肠道不适等。其他尚有:奥昔非君(oxyfedrine,麻黄苯丙酮)8~16mg,3~4次/日;氨茶碱或二羟丙茶碱0.1~0.2g,3~4次/日;腺苷类如三磷腺苷(ATP)、环磷腺苷(cAMP)和双丁酰环磷腺苷(DBC)和罂粟碱类(如盐酸罂粟碱30~60mg,3次/日)等。后者属麻醉药不宜长期服用,以免成瘾。
2)调节血脂药
①氯贝丁酯(clofibrate)类:氯贝丁酯(氯贝丁酯)口服0.5g,3~4次/日,以后酌情减量维持。现多用其同类药物非诺贝特(fenofibrate)100mg,3次/日,其微粒型制剂200mg,1次/日;益多酯(etofylline clofibrate)250mg,2次/日;吉非贝齐(gemfibrozil)600mg,2次/日;苯扎贝特(bezafibate)200mg,2~3次/日;环丙贝特(ciprofibrate)50~100mg,1次/日等。
②烟酸(nicotinic acid)类:烟酸口服3次/日,每次剂量由0.1g逐渐增加到最大1.0g。有降低血三酰甘油和总胆固醇,增高GDL以及扩张周围血管的作用。同类药物有阿昔莫司(acipinox),口服250mg,3次/日;烟酸肌醇(inositol hexnicotinate),口服0.4g,3次/日。副作用均较少。
③羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂类:常用制剂有洛伐他汀(lovastatin)20~40mg,1~2次/日;普伐他汀(pravastatin)5~10mg,1次/日;辛伐他汀(simvastatin)5~20mg,1次/日;氟伐他汀(fluvastatin)20~40mg,1次/日;我国人用量宜从小剂量开始,往往小剂量已经足够。弹性酶口服10~20mg,3次/日。仅降低血三酰甘油或总胆固醇的药物,糖酐酯(dextran sulfate)200~400mg,3次/日。考来烯胺(cholestyramine,消胆胺)4~5g,3次/日;考来替泊(colestipol)4~5g,3~4次/日;普罗布考(probucol)口服500mg,2次/日。
④其他调节血脂药还有:不饱和脂酸(unsaturated fatty acid)类,包括从植物油提取的亚油酸、亚油酸乙酯等和从鱼油中提取的多价不饱和脂酸如20碳5烯酸(EPA)和22碳6烯酸(DHA)。后两者用量为3~4g/d,维生素类,包括维生素C(口服至少1g/d)、维生素B6 (口服50mg,3次/日)、泛酸的衍生物泛硫乙胺(pantethine,口服200mg,3次/日)、维生素E(口服100mg,3次/日)等。谷固醇(β-sitosterol)20%混悬液20~30mL,3次/日,饭前服。异去氢胆酸(byodeoxycholic acid)150~300mg, 3次/日等。
3)抗血小板药物:抗血小板黏附和聚集的药物,可防止血栓形成,可能有助于防止血管阻塞性病变病情发展,用于心肌梗死后预防复发和预防脑梗死及血栓栓塞。可选用:①阿司匹林0.05~0.3g,1次/日或磺吡酮(sulfinpyrazone)0.2g,3次/日,抑制TXA2 的生成,较少影响PGI2 的产生而起作用。②双嘧达莫(dipyridamolum,潘生丁)50mg,3次/日,可使血小板内环磷酸腺苷增高,抑制Ca2+ 活性,可与阿司匹林合用。③噻氯匹定(ticlopidine)250mg,1~2次/日或氯吡格雷(clopidogrel)75mg/d,抑制血小板内Ca2+ 活性,并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。④芬氟咪唑(fenflumizole) 50mg,2次/日,抑制TXA2合成酶。⑤血小板糖蛋白ⅡbⅢa受体阻滞剂,能使血小板聚集和功能受抑制,已开始在临床试用,口服制剂有xemilofiban 5~20mg,2次/日等,静脉注射制剂有阿昔单抗(abciximab)0.25mg/kg,然后静脉滴注10μg/(kg·h),共12小时等。
4)溶血栓和抗凝药:对动脉内形成血栓导致管腔狭窄阻塞者,可用溶解血栓制剂。
(3)手术治疗:包括对狭窄或闭塞的血管,特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术,以恢复动脉的供血。
2.中医治疗
(1)辨证治疗
1)心血瘀阻
主症:胸部疼痛如针刺状,固定不移,入夜更甚,时而心悸不宁。舌质紫暗,脉沉涩。
治法:活血化瘀,通络止痛。
方药:血府逐瘀汤加减。柴胡6g,当归、川芎、赤芍、桃仁、红花各10g,枳壳12g,生地黄15g。
加减:若血瘀轻者,可用丹参饮治疗;胸痛甚者加郁金、延胡索、丹参各12g;若兼寒凝,加熟附子6g,细辛3g。
用法:水煎服,每日1剂。
2)痰浊壅塞
主症:胸闷如窒而痛,或痛引胃背,气短喘促,厌食,肢体沉重,形体肥胖。舌苔浊,腻或白滑腻,脉滑。
治法:通阳宣痹,化痰泄浊。
方药:瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、半夏各12g,枳壳、茯苓各10g,桂枝6g。
加减:若脾虚痰浊较重者,酌加白术12g,陈皮、白蔻仁各10g;若痰浊与瘀血同时并见者,可加活血之品,如丹参15g,郁金、延胡索各10g;若兼寒阻心阳者,可加桂枝6g。
用法:水煎服,每日1剂。
3)阴寒凝滞
主症:胸痛彻背,感寒痛甚,天冷发作频繁,胸闷气喘,心悸,重则喘息,不能平卧,面色苍白,四肢不温或厥冷。舌苔白,脉沉细。
治法:辛温通阳,开痹散寒。
方药:瓜蒌薤白白酒汤加减。瓜蒌、薤白、枳壳各10g,熟附子、桂枝、檀香各6g,丹参15g,白酒10mL。
加减:若痰湿内盛,胸痛伴有咳唾痰涎者,可加法半夏、竹茹、茯苓各12g;若症见心痛彻背,背痛彻心,痛剧而无休止,身寒肢冷,喘息不得卧,脉象沉紧,此为阴寒极盛,胸痹之重证者,宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香酝通而止痛。
用法:水煎服,每日1剂。
4)气血两虚
主症:胸部闷胀不适,隐隐作痛,时作时止,气短心悸,倦怠乏力,面色无华,头晕目眩,遇劳则甚,心烦口干。舌淡红或红,苔薄或少津,脉细无力,或细数。
治法:益气养阴,活血通络。
方药:生脉散合人参养营汤加减。人参(或西洋参)10g,黄芪、白术、茯苓、白芍、当归、五味子、远志各12g,麦冬、地黄各15g,大枣7枚。
加减:若胸闷胸痛为瘀血者,可加丹参、郁金、五灵脂各12g;若阴虚甚者,可加沙参、太子参各15;若脉结代,为气血虚少,血不养心所致者,可合炙甘草汤以益气养血,滋阴复脉。
用法:水煎服,每日1剂。
5)阳气虚衰
主症:心痛气短,甚则胸痛彻背,心悸自汗,畏寒肢冷,肢酸乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗,或胖淡,脉沉细无力或沉微欲绝。
治法:益气温阳,活血通络。
方药:参附汤合右归饮加减。人参10g,熟附子、肉桂各8g,熟地黄、山茱萸、杜仲、枸杞子各12g。
加减:若阳虚瘀阻者,可加法半夏、瓜蒌各10g;阳虚血瘀者,可加丹参、红花各10g;若兼中气虚弱者,可加炙黄芪、党参各15g;若见面色唇甲青紫,大汗出,四肢厥冷,脉沉微欲绝,乃心阳欲脱之危候者,可重用人参(或用高丽参)、熟附子,并加龙骨、牡蛎各30g,以回阳救逆固脱;若阳损及阴,阴阳两虚者,可再加麦冬、五味子各10g,以酝阳滋阴并用。
用法:水煎服,每日1剂。
6)痰浊头痛
主症:头痛昏蒙,困重如裹,胸脘痞闷,呕恶痰涎,食少多寐。苔白腻,脉濡滑或弦滑。
治法:化痰降逆。
方药:半夏白术天麻汤加减。
半夏、白术、茯苓、陈皮各12g,石菖蒲15g,天麻、生姜各10g。
加减:若痰浊重者,可加竹茹、胆天南星各10g,若痰浊郁久化热,症见口苦,大便不畅,苔黄腻,脉滑数者,可去白术,加黄芩10g以清热。
用法:水煎服,每日1剂。
7)肾精亏虚
主症:头痛且空,每兼眩晕,腰痛酸软。舌胖淡,脉沉迟或细弱。
治法:养阴补肾,填补精髓。
方药:地黄饮子加减。人参、当归各10g,熟地黄、山药、杜仲、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子各12g。
用法:水煎服,每日1剂。
若病情好转者,可常服杞菊地黄丸。本病还可参考心绞痛等病的辨治内容治疗。
(2)验方
1)何首乌片,每次5片,每日3~4次。
2)瓜蒌片,每次4片,每日3~4次。
3)泽泻,每日15~30g,水煎服。
4)山楂、麦芽、玉竹各30g,水煎服。
5)苏冰滴丸(苏合香酯,冰片),每次2~3丸,每日2次。
6)冠心苏合丸(苏合香油、檀香、朱砂、冰片、乳香、青木香),每服1粒,痛时服用或每日2~3次。
3.药物禁忌
(1)烟酸(尼古丁酸)
1)不宜与降压药、吩噻嗪类合用:烟酸可使其作用加剧。
2)不宜与胍乙啶合用:胍乙啶与烟酸扩张血管有协同作用,可产生体位性低血压(烟酰胺无扩张血管作用,可代用)。
3)不宜与纤维蛋白酶合用:烟酸可使其失活。
(2)非诺贝特(苯酰降脂丙酯,普鲁脂芬,立平脂):忌与抗凝药合用,非诺贝特可加强醋硝香豆素的抗凝血作用,两药联用时应将抗凝药剂量降低约1/3,否则可能发生出血。机制不清。
(3)吉非贝齐(二甲苯氧戊酸,吉非罗齐,吉非洛齐,博利脂,诺衡)
1)不宜与抗凝剂合用:吉非贝齐能加强双香豆素、苯茚二酮和华法林的抗凝作用,两药联用时应减少抗凝剂用量约1/3。
2)不宜与考来替泊同服:同时服用两药,考来替泊可降低吉非贝齐的吸收达30%。机制:可能是考来替泊在肠道中与吉非贝齐结合,从而降低其吸收。
3)不宜与车前子联用:车前子可降低吉非贝齐的吸收约10%。
4)不宜与洛伐他汀联用:洛伐他汀与吉非贝齐联用有可能引起肌病,其机制可能与个体特异性有关。只要肾功能正常,并限制洛伐他汀用量(﹤20mg/d)则可避免此种不良反应。
(4)考来烯胺(消胆胺,降胆敏,消胆胺脂)
1)不宜与胺碘酮:胺碘酮在肠道可与考来烯胺结合减少吸收,使胺碘酮的血药浓度降低50%,疗效相应下降。两药避免同时服用,分别服用也不能完全避免这种相互作用,因为胺碘酮可大量从胆汁中分泌。
2)不宜与抗凝药合用:苯丙香豆素和华法林的抗凝作用可被考来烯胺降低,分开服用可能有助于降低相互作用。机制:考来烯胺在肠道内同胆酸和抗凝药结合,阻滞抗凝药吸收。考来烯胺也减少脂溶性维生素,如维生素K的吸收,可造成一定的低凝血酶原血症效应,这样可以弥补它同抗凝药相互作用的影响程度。长期服用考来烯胺影响脂溶性维生素的吸收,应补充脂溶性维生素(最好以肠道外给药途径)。
3)不宜与β受体阻滞剂合用:考来烯胺和考来替泊(colestpol)均可降低普萘洛尔的吸收,使其血清峰浓度降低约25%,药物曲线下面积(AUC)减少约13%,但未明显影响疗效。机制:可能考来烯胺和考来替泊在肠道可与普萘洛尔结合,减少其吸收。
4)不宜与强心苷合用:强心苷与考来烯胺联用时,地高辛、洋地黄毒苷的血药浓度均可下降,但临床意义不明显。机制:考来烯胺可能与洋地黄毒苷在肠道结合,从而降低其生物利用度、干扰肠肝循环,故半衰期缩短。考来烯胺与地高辛的相互作用机制不清。考来烯胺应在洋地黄给药后至少1.5~2小时服用,可使该相互作用减少到最低限度。应用地高辛胶囊可使此相互作用的影响减少。
5)不宜与吡罗昔康、替诺昔康合用:考来烯胺可增加口服吡罗昔康清除率达52%,增加静脉注射替诺昔康清除率达15%。机制:考来烯胺在肠道能与其他药物结合,并阻止重吸收。两药分别给药仍不能避免相互作用,联用时可增加药量,或用其他非甾体抗炎药代替。
6)不宜与对乙酰氨基酚合用:对乙酰氨基酚与考来烯胺同时服用,可减少吸收60%(30%~98%)。当对乙酰氨基酚给药后1小时再给考来烯胺,吸收仅减少16%。机制:药物在肠道相互结合减少吸收。
7)不宜与环孢素合用:考来烯胺和各种饮料增加环孢素的吸收。
8)不宜与甲氨蝶呤合用:甲氨蝶呤不论口服或静脉输入药物均参与肠肝循环,口服考来烯胺可与甲氨蝶呤在肠道紧密结合,防止重吸收,可使甲氨蝶呤的血清浓度下降约50%。
9)不宜与甲硝唑合用:甲硝唑如果与氢氧化铝或考来烯胺同服,甲硝唑吸收略微减少,其生物利用度下降21.3%。
10)不宜与甲状腺素合用:用考来烯胺可降低甲状腺提取物、左甲状腺素和碘塞罗宁的肠道吸收,两药应分开4~5小时使用。
11)不宜与螺内酯合用:老年肝硬化患者使用考来烯胺,联用螺内酯后产生高氯血代谢性酸中毒。两药联用时应监测体液电解质浓度。
12)不宜与洛哌丁胺合用:考来烯胺可降低洛哌丁胺的作用。两药应尽可能分开使用。机制:考来烯胺作为一种离子交换树脂,在肠道中与洛哌丁胺结合,降低其活性。
13)不宜与萘普生合用:考来烯胺能推迟,但不减少萘普生的吸收。
14)不宜与噻嗪类利尿药合用:噻嗪类利尿药与考来替泊或考来烯胺联用时,氢氯噻嗪等利尿药自胃肠道吸收量分别减少1/3和2/3,利尿效果亦相应减弱。如将噻嗪类药物与考来烯胺分开4小时服用,可以减弱但不能完全消除这一相互作用。机制:氢氯噻嗪在胃肠道内与这些不被吸收的非离子型交换树脂结合,吸收减少。
15)不宜与多塞平合用:多塞平联用考来烯胺后,导致多塞平的血清浓度和抗抑郁作用明显降低。机制:可能是两药在肠内结合,使多塞平的吸收减少。
16)不宜与X线造影剂合用:碘番酸(lopanoic acid)和考来烯胺在肠道内的相互作用,使其不被吸收,几无胆汁分泌,因此胆囊显影不佳。
(5)氯贝丁酯:不宜与呋塞米合用,可出现尿量明显增加、肌肉僵硬、腹痛、腰疼及全身不适。
(6)阿司匹林(醋柳酸,乙酰水杨酸,acetylsalicylic acid)
1)不宜与噻嗪类利尿药合用:联用可加剧机体电解质紊乱,以及诱发水杨酸中毒。
2)不宜与甲氨蝶呤联用:阿司匹林可增高其血药浓度,加剧不良反应。
3)不宜与呋塞米联用:可降低阿司匹林的排泄,诱发水杨酸中毒。
4)不宜与口服降血糖药联用:中小剂量阿司匹林具有一定降血糖作用,两药联用能增强疗效,但也可能致低血糖昏迷。
5)不宜与吗啡、可卡因、喷他佐辛、达而丰联用:联用可增强镇痛效应,联用时镇痛作用增强。
6)不宜与苯巴比妥联用:联用可增强抗癫痫作用,但因胃肠反应严重而无实用意义。苯巴比妥为强酶诱导剂,可加速阿司匹林代谢而使其疗效降低。
7)不宜与非那西丁联用:联用可增强肾毒性。
8)不宜与咖啡因联用:联用可增加胃刺激性。
9)不宜与双嘧达莫、维拉帕米联用:双嘧达莫、维拉帕米与阿司匹林有协同性抗血栓作用,但联用时应减少双嘧达莫用量,以减轻降压作用。在防治脑血管疾病中,小剂量阿司匹林与其他心血管药物(双嘧达莫、钙拮抗剂、美托洛尔)联用较为理想,可预防血栓形成和避免药物副作用。维拉帕米与阿司匹林联用,改善血流变性呈协同效应。
10)忌饮酒:服用阿司匹林期间,饮酒可增加胃刺激反应及胃肠道潜出血量,亦可诱发胃出血。
11)不宜与维生素B1 合用:维生素B1 可促进阿司匹林分解为乙酸和水杨酸,加重对胃黏膜的刺激性;两药可间隔2小时以上服用。
12)不宜与卡托普利合用:阿司匹林可降低卡托普利抗高血压效应。
13)不宜与苯磺唑酮合用:联用可降低心肌梗死发生率和死亡率。
14)不宜与对氨基水杨酸钠合用:联用增加水杨酸中毒反应。
15)不宜与丙戊酸钠合用:阿司匹林可使丙戊酸钠血药浓度增高,诱发毒性反应(手震颤、嗜睡、共济失调等)。
16)不宜与异烟肼合用:阿司匹林可减慢异烟肼吸收。阿司匹林在体内可促使异烟肼转化为乙酰异烟肼,降低血药浓度,同时增加毒性反应。两药不宜同时服用。
17)不宜与红霉素合用:在酸性环境中易被破坏失效,故与阿司匹林联用可降低红霉素的药效。
18)不宜与β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂合用:这三类药物的作用机制均与前列腺素有关,而阿司匹林可抑制前列腺素的合成及释放,故联用可减弱这些药物的药理活性。
19)不宜与去甲肾上腺素合用:阿司匹林可抑制或完全阻断去甲肾上腺素的血管收缩作用,两药应避免同时应用。
20)不宜与吲哚美辛、保泰松、羟基保泰松合用:与阿司匹林联用时血药浓度降低,而不良反应加剧。其他非甾体抗炎药,均可增加阿司匹林对前列腺素的抑制,因而诱发或加重对胃黏膜的损害。
21)不宜与萘普生合用:联用可提高疗效,降低毒副作用。
22)不宜与对乙酰氨基酚合用:对乙酰氨基酚可减轻阿司匹林对胃黏膜的损害作用,联用可增强解热效应;但阿司匹林可降低对乙酰氨基酚的吸收速率。
23)不宜与糖皮质激素合用:糖皮质激素与阿司匹林的胃肠道反应有相加作用,使出血加剧,故两药不宜常规联用。
24)不宜与双香豆素类、醋硝香豆素合用:阿司匹林﹥1g/d时,可增强抗凝作用引起出血危险,联用时两药均应减量。
25)不宜与布美他尼合用:阿司匹林可降低其利尿效应。
26)不宜与螺内酯(安体舒通)合用:阿司匹林可抑制其排钠作用。两药联用时血中尿酸浓度升高,可使痛风发作。
(7)慎用血管收缩药:肾上腺素类药物收缩血管,致心脏缺血。动脉粥样硬化患者血管腔变窄,血流量减少,慎用对防止血流减少有意义。
(8)不宜用补益药物:本病患者属气滞血瘀,不宣使用补益药,如人参、十全大补丸等。