第二章 内科疾病
一、急性上呼吸道感染
【概述】
急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是病毒感染人体,局限于鼻腔及咽部的疾病,部分患者有细菌混合感染,急性上呼吸道感染除感冒外,还包括病毒性咽炎和喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎、细菌性咽-扁桃体炎等。感冒包括普通感冒和流行性感冒(简称“流感”)。
1.病因
(1)普通感冒:感冒大部分是由病毒引起,80%以上为病毒所致,有15%~20%与细菌混合感染有关。病毒与细菌常寄生于人体的鼻咽部,一旦受寒、劳累、雨淋,局部微生物便可繁殖滋生而感染本病。
(2)流行性感冒:流感病毒是引起流行性感冒的病原,根据其内部及外部抗原结构不同,分为甲、乙、丙三型甲型流感病毒可感染多种动物,为人类流感的主要病原。乙型及丙型流感相对较少,且仅感染人类。
2.临床表现
(1)普通感冒
(1)症状:主要是上呼吸道卡他症状,潜伏期为数小时或仅1~3日。自然被感染或试验性感染者,临床表现为鼻腔黏膜充血、流鼻涕。病毒感染者有2/3的病例流鼻涕、打喷嚏,其次常见有一半的病例主诉有咽痛,有1/2~1/4的病例有音哑、咳嗽、咽痒等,伴体温升高者并不很常见,约1%的病例口表体温在37.6℃以上,除头痛外,常伴上呼吸道症状,冠状病毒引起的感冒也与前者大致相似,如无合并症者,5~7日全部症状可自行消退而获痊愈。
2)体征:除少数有低热、咽红外,基本无异常体征。
(2)流行性感冒
1)症状:流感的症状通常较普通感冒重,一般多发生于冬季,潜伏期为1~3日,主要是突然起病,高热、寒战、头痛、肌痛、全身不适,上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显。发热3~5日后消退,但患者仍感明显乏力。老年流感患者,原有基础疾病或免疫受抑制者,病情可持续发展,可出现高热不退、全身衰竭、剧烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、发绀等。
2)体征:双肺可有干啰音,X线检查可发现肺部阴影等。
3.辅助检查
首先分清是病毒感染或有细菌混合感染。病毒感染者末梢血白细胞一般正常或偏低,咽拭子无重要细菌生长;若有细菌混合感染者白细胞增多,咽拭子培养有致病菌。
(1)病毒分离:收集标本可采用鼻洗液、咽拭子、鼻拭子、痰、血、穿刺标本,一定要在2~3小时接种完毕或保存在-70℃~-20℃。病毒分离检查方法比较复杂,目前国内尚不能普遍推广应用。
(2)血清反应:主要用患者血清与标准抗原或用从患者分离出的新病毒做抗原进行试验。其主要试验方法有:补体结合实验、血凝抑制试验、中和试验、间接(被动)血凝试验。
【饮食宜忌】 1.饮食宜进 (1)饮食原则 1)发热时饮食宜清淡易消化:急性上呼吸道感染患者发热期间胃肠功能常受影响,饮食宜清淡易消化,如米粥、米汤、烂面条、蛋汤、藕粉等。 2)多食新鲜蔬菜及水果:因蔬果含丰富的维生素C,有抗病毒增强抵抗力作用,如白萝卜、芥菜、龙须菜、白菜、油菜、西红柿、苹果、柑橘、枇杷、罗汉果等。 3)风寒型上感者宜食温热性或平性食物:如醋、胡椒、花椒、肉桂、大米粥、砂仁、金橘、柠檬、佛手柑、洋葱、南瓜、青菜、赤小豆、黄花菜、豇豆、杏子、桃、樱桃、山楂等。 4)风热型上感者宜食用寒凉性食物:如苹果、柿霜、枇杷、柑、橙子、猕猴桃、草莓、无花果、旱芹、水芹、苋菜、菠菜、金针菜、莴苣、枸杞、豆腐、面筋、瓠子、红薯、马兰头、菜瓜、绿豆芽、柿子、香蕉、苦瓜、西红柿等。 (2)饮食搭配 1)萝卜与大枣:将白萝卜与大枣煮汤服用。具有辛温解表、止咳化痰之功效,适用于风寒型上感。 2)菊花与芦根:鲜芦根20g,甘菊花5g,煎汁代茶饮。适用于风热型上感。 3)西瓜与西红柿:将西瓜适量取瓤去子取汁,西红柿适量用沸水烫后去皮取汁,两汁混合后代茶饮。具有清热解毒、祛暑化湿之功效,适用于暑湿型上感。 4)芫荽与茅根:将新鲜芫荽、鲜白茅根冬各60g,分别洗净,用温开水浸泡片刻,取出切碎,捣烂取汁,两汁混合后早晚服用。适用于各型上感。 (3)药膳食疗方 1)鲜葱白10g,豆豉10g,生姜10g。水煎服。每日1剂,连饮3~5日。适于发热恶寒重、无汗、头痛身痛、鼻塞声重、时流清涕,或更有喉痒、咳嗽、口不渴之风寒型流感及普通感冒。见有发热重、恶寒轻、咽痛、口渴、咳嗽痰黄等症状之流感或普通感冒则不宜。 2)白萝卜250g,甘蔗汁30g。萝卜洗净,切块,煎汤。取汤加甘蔗汁调匀。每日
1剂,分2次服,连饮3~5日。适于恶寒轻而发热重、口渴、咽痛、头痛、鼻塞流涕、无汗,或有咳嗽痰黄等症状之感冒,而不宜于恶寒重而发热轻、口不渴、鼻流清涕、咳嗽痰稀色白的感冒。
3)白菜根100g,白糖15g。白菜根洗净,切片,水煎20分钟,去菜根,加入白糖调服。每日2剂,连饮3~5日。适于夏季高热、汗多、口渴引饮、头痛头胀、面目红赤或烦闷喘咳之暑热型流感及普通感冒,而不宜用于夏季恶寒无汗、鼻流清涕、渴不喜饮之感冒。
4)鸭蛋2只,冰糖30g。鸭蛋打开,去蛋黄。冰糖用开水化开,调入蛋清。每日1剂,连服3~5日。适于发热重而恶寒轻、咽干口燥、咽痛、痰黄之风热型流感,或发热、面目红赤、口唇干燥、干咳无痰或痰中带血之燥热型流感。不宜用于恶寒重、口不渴、鼻流清涕、咳嗽稀痰或无痰之感冒。
5)白扁豆30g,白菊花15g,白糖15g。白菊花煎汤,去菊花,加入白扁豆煎至烂熟,加白糖调服。每日1剂,连食3~5日。适于发热不扬、恶寒无汗、渴不喜饮、不思饮食、倦怠乏力之暑热夹湿型流感。不宜于高热、口渴引饮、汗多、面目红赤之暑热型感冒。
6)鲜葱白15g,豆腐250g。豆腐切块,葱白切粒。豆腐加少量水烧开后,加入葱白,再沸后调味服食。每日1剂,连食数日。适于各种感冒的辅助治疗。
7)糯米50g,连须葱白10g,生姜10g,米醋10mL。糯米淘净与生姜同煮数沸,加入葱白,煮至粥将成,再入米醋再沸,趁热顿食,食后盖被取汗。适于发热轻而恶寒重、头痛、无汗、口不渴等症状的风寒型感冒。不宜用于身热重、不畏寒或恶寒轻、汗多、口渴等症状的春天风热、夏季暑热、秋季燥热等型感冒。
2.饮食禁忌
(1)忌饮水不足:急性上呼吸道感染以高热、乏力、全身酸痛等中毒症状为特征。目前无特效治疗措施,患者应卧床休息,多饮水,防止继发感染。大量饮水后,可通过多次排尿减少全身中毒症状,缓解病情。
(2)忌食辛辣肥腻食物:急性上呼吸道感染高热期时,部分患者可出现食欲缺乏、恶心、呕吐、便秘或腹泻等胃肠道症状,辛辣(如辣椒、姜、葱蒜等)、肥腻(如肥肉、油炸食品等)食物不易消化,而且还能助湿生热,加重胃肠道症状。因此,急性上呼吸道感染患者应以流质饮食为主,忌食辛辣肥腻食物。
(3)忌食咸寒之物:咸菜、咸带鱼及各种过咸水产品,其性寒、凉,食后会使病变部位黏膜收缩,加重鼻塞、咽喉不适症状。过咸之物还易生痰,引起咳嗽加剧。故本病患者不宜多食咸寒食物,特别是风寒型上感,尤不宜多食。
(4)忌饮咖啡、浓茶:咖啡、浓茶都属兴奋之物,进入人体后会引起兴奋。急性上呼吸道感染患者机体抗病能力低下,需安心静养,这些兴奋之物食入后会使患者休息减少而不利于健康的恢复。此外,茶叶中的茶碱还可降低解热药的作用。故上感期间最好不饮用以上兴奋之物。
【药物宜忌】
1.西医治疗
(1)当前尚无特异性的有效治疗方法,只限于对症治疗。如发热、头痛可用阿司匹林、复方阿司匹林。
(2)抗生素对无合并症的感冒患者一般不用,如果合并细菌感染或有慢性呼吸道疾病,应给予抗生素治疗,直到咽培养链球菌消失为止,以免继发风湿热及肾小球肾炎,或导致慢性阻塞性肺疾患的急性发作。有干咳者可给予复方合剂喷托维林。若咳嗽特别剧烈致不能入睡者,可用可卡因。痰黏稠不易咳出者可用碘化钾、溴己新、沐舒坦等。或可结合蒸汽吸入、超声雾化吸入等措施,以利痰咳出。鼻塞可用1%麻黄碱滴鼻。
(3)除药物外,一般支持疗法不可忽视。如有发热应卧床休息,给予流质饮食和充足的饮料及饮水,房间空气要流通,并保持一定的温度及湿度。
(4)流行性感冒:对症治疗:高热身痛较重时,给予阿司匹林0.5g,口服,同时物理降温,并酌情输液;干咳者,可给予喷托维林25mg,每日3次。临床初步应用金刚烷胺或甲基金刚烷胺显示有抑制甲型流感病毒的作用,一般用量为200mg/d,每疗程5日;药物有一定的中枢神经系统副作用,如眩晕、共济失调,老年患者剂量应减半。甲基金刚烷胺的副作用较轻,更适合临床应用。
2.中医治疗
辨证治疗:
1)普通感冒
①风寒感冒
主症:恶寒发热,无汗,头痛,四肢酸痛,鼻塞、清涕、咳嗽、声重,痰吐清稀,舌苔薄白,脉浮紧。治法:解表散寒,辛温宣肺。
方药:葱豉汤加味。葱白2枚,豆豉10g,防风10g,桔梗10g,前胡10g,杏仁10g,荆芥10g,羌活10g,甘草10g。
加减:如头痛恶寒较甚,肢体酸痛无汗者为风寒较重、肤腠闭塞,可用荆防败毒散:荆芥10g,防风10g,羌活10g,独活10g,柴胡10g,前胡10g,川芎10g,枳壳10g,茯苓10g,桔梗10g,甘草10g,党参10g。用法:水煎服,每日1剂。
②风热感冒
主症:发热微恶风,或有汗泄,头痛且胀,咳嗽,咳痰稠黄,喉部猩红作痛,口干欲饮,舌苔薄白微黄,脉浮数。治法:辛凉解表,宣肺清热。
方药:银翘散加减。金银花15g,连翘10g,竹叶6g,芦根15g,薄荷10g,豆豉10g,牛蒡子10g,桔梗10g,生甘草10g。用法:水煎服,每日1剂。
③夹湿感冒
主症:一因冒寒晓行,感受雾露之湿,或远行汗出,淋受凉雨,其湿从外受,病在于表,其特征为恶寒、身热不扬、头胀如裹、骨节疼痛。二因脾胃有湿,复感风邪,其特征为外有风寒表证,内有胸闷、呕恶、纳呆,口淡、苔腻等里证。治法:疏风散湿。
方药:羌活胜湿汤加减。羌活10g,独活10g,川芎10g,蔓荆子10g,甘草10g,防风10g,藁本10g。加减:脾湿兼有外感风寒,前方加苍术10g,厚朴10g,半夏10g,茯苓10g。用法:水煎服,每日1剂。
④夹暑感冒
主症:夏令感冒,往往夹当今暑邪为患,而暑邪又每多夹湿,因此见证较为夹杂,除出现风热本证、夹湿兼证外,并见发热有汗,心烦口渴,小便短赤,舌苔黄腻,脉象濡数。
治法:解表清暑,芳香化湿。
方药:新加香薷饮加减。金银花15g,连翘12g,香薷10g,厚朴10g,扁豆10g,酌加藿香10g,佩兰10g,滑石10g,甘草6g,荷叶10g。
加减:若湿重于暑,寒热汗少,头胀胸闷身痛者,可用藿香正气散:藿香10g,厚朴10g,苏叶10g,陈皮10g,大腹皮10g,白芷10g,茯苓12g白术10g,半夏10g,桔梗10g,甘草10g,生姜3片,大枣3枚,香薷10g。
用法:水煎服,每日1剂。
⑤气虚感冒
主症:恶寒发热,热势不甚,但觉时时怕冷,自汗,头痛鼻塞,咳嗽,痰白,语声低微,气短,倦怠。舌淡苔白,脉浮无力。
治法:益气解表。
方药:参苏饮合黄芪桂枝五物汤加减。人参10g,茯苓10g,黄芪10g,苏叶10g,葛根10g,前胡10g,桔梗10g,半夏10g,桂枝10g,白芍12g,生姜3片,大枣5枚。
用法:水煎服,每日1剂。
⑥阳虚感冒
主症:阵阵恶寒,甚则蜷缩,寒战,或稍兼发热,无汗或自汗。汗出则恶寒更甚,头痛,骨节酸冷疼痛,面色白,语言低微,四肢不温,舌质淡胖,苔白,脉沉细无力。治法:温阳解表。
方药:桂枝加附子汤加减。桂枝10g,附子10g,白芍10g,甘草10g,生姜3片,大枣5枚。
加减:如有口干、鼻塞、黄涕,加金银花10g,荆芥6g,防风6g。
用法:水煎服,每日1剂。
⑦血虚感冒
主症:头痛、发热、恶风,无汗或少汗,面色无华,唇淡,指甲苍白,心悸头晕,舌淡,苔白,脉细,或浮而无力,或脉象结代。
治法:养血解表。
方药:葱白七味饮加味。葱白连根2根,葛根10g,豆豉10g,生姜3片,麦冬10g,熟地黄15g,黄芪10g,当归10g。
用法:水煎服,每日1剂。
⑧阴虚感冒
主症:发热,微恶风寒,无汗或微汗,或寐中盗汗,头痛,心烦,口干咽燥,手足心热,干咳少痰,或痰中带血丝,舌质红,苔少,脉细数。
治法:滋阴解表。
方药:加减葳蕤汤加减。玉竹12g,葱白3枚,桔梗10g,白薇10g,豆豉10g,薄荷10g,炙甘草10g,大枣5枚,麦冬10g,生地黄15g,玄参15g,荆芥10g,防风10g。
用法:水煎服,每日1剂。
2)流行性感冒:属于中医的时行感冒,发病较急,病情较重,传染较快。
①轻型:临床症状与脉象同普通感冒,可按其8种类型去辨证。
②重型
主症:突然发冷发热,有时体温可达40℃左右,周身酸痛不适,或剧烈头痛,舌质红,苔微黄,脉浮数有力。
治法:清瘟解毒,发汗退热。
方药:银翘散加味。金银花30g,连翘15g,竹叶10g,牛蒡子10g,荆芥10g,薄荷10g,豆豉10g,桔梗10g,生甘草10g,芦根15g,大青叶15g,板蓝根15g,羚羊粉0.5~1g(冲服)。
用法:水煎服,每日1剂。
3.药物禁忌
(1)忌以果汁或清凉饮料服药:果汁或清凉饮料的果酸容易导致药物提前分解或溶化,不利于药物在小肠内的吸收而大大降低药效,而且治疗上感药物本来对胃黏膜就有刺激作用,果酸则可加剧对胃壁的刺激,甚至造成胃黏膜出血。
(2)复方阿司匹林
1)忌饭前服用:复方阿司匹林对胃黏膜有刺激作用,如饭前空腹服用,药物直接与胃黏膜接触,可加重胃肠反应,故应在饭后服用。
2)忌茶水:因茶叶中含有鞣酸、咖啡因及茶碱等成分,而咖啡有促进胃酸分泌的作用,可加重复方阿司匹林对胃的损害。
3)忌过食酸性食物:因复方阿司匹林对胃黏膜有直接刺激作用,与酸性食物(如醋、酸菜、咸肉、鱼、山楂、杨梅等)同服可增加对胃的刺激。
4)忌饮酒:在应用复方阿司匹林治疗本病时,不应在用药期间饮酒,否则会引起胃黏膜屏障的损伤,以至于胃出血。
5)不宜与苯巴比妥同服:因为苯巴比妥有酶促作用,可降低水杨酸类(如水杨酸钠、阿司匹林等)的药效。
6)忌与甲氨蝶呤合用:甲氨蝶呤能被水杨酸类置换出来,同时又竞争性地从肾脏析出,使水杨酸类在肾脏的排泄率下降,结果引起肝功能障碍、骨髓抑制、胃肠道不适等毒性反应。
7)忌与汞制剂及麻醉药合用:因复方阿司匹林增加汞制剂及麻醉药(阿片制剂)的毒性,服用剂量过大时,有中毒的危险。
8)忌与呋塞米合用:因呋塞米可竞争性抑制水杨酸盐从肾分泌性排泄。故两者合用可导致水杨酸钠蓄积中毒。
9)不宜与氯化铵合用:氯化铵使尿酸化,可减少水杨酸钠的排泄,在大剂量用水杨酸钠时,可增加水杨酸钠中毒的危险。如长期使用这两种药物治疗时,应当监测水杨酸钠的血清浓度。
10)不宜与含酒的中成药同服:水杨酸类(如水杨酸钠、阿司匹林)与含酒的中成药,如风湿酒、国公酒、参茸精、五味子糖浆等同服,能增加消化道的刺激性,严重时可导致胃肠道出血。
11)不宜与降血脂药考来烯胺合用:由于考来烯胺为阴离子型交换树脂,与药品合用可因静电吸附而形成复合物,妨碍其吸收而降低疗效。
12)禁与碳酸氢钠合用:碳酸氢钠能降低水杨酸钠在肠道的吸收,使血中水杨酸钠的浓度较单用时为低,碳酸氢钠还增加肾脏对水杨酸钠的排泄,因此两者合用时血中水杨酸钠的浓度迅速降低,疗效下降。风湿性心脏病患者更不宜合用,因合用可使过多的钠离子进入体内,促发或加重风湿性心脏病的症状。水杨酸钠可与氢氧化铝、碳酸钙或复方氢氧化铝(胃舒平)等合用。
13)忌与抗凝血药合用:因本类药若与抗凝血药(如肝素、双香豆素等)合用,易使后者的抗凝血作用增强,引起出血。
14)不宜与口服降血糖药同服:水杨酸类可竞争性地置换口服降血糖药(如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲等),增加后者游离的血药浓度因而使降血糖药作用增强,严重者可使患者出现低血糖休克。
15)不宜与对氨基水杨酸合用:水杨酸类可从血浆蛋白结合部位置换出对氨基水杨酸,导致其毒性增加,同时后者可置换前者,导致水杨酸类的毒性增加。
16)不宜与吲哚美辛合用:吲哚美辛是非甾体镇痛药,实践证明,它可增强阿司匹林致溃疡的作用,故两药不宜并用,胃溃疡病患者更严禁合用。还有报道认为,阿司匹林在肠内可抑制吲哚美辛的吸收,降低吲哚美辛的疗效。
17)不宜与糖皮质激素同服:阿司匹林能提高肝脏微粒酶的活性,加速糖皮质激素(如泼尼松)的代谢,降低其在血浆中的浓度,使糖皮质激素的作用减弱或消失。阿司匹林与糖皮质激素均可能导致畸胎,若两药合用于妇女妊娠早期,其致畸作用协同,可使畸胎发生率增加。如果两者必须合用,其适宜的方法是在停用糖皮质激素前2周加用阿司匹林,持续应用到糖皮质激素停用后2~3周。如病情需要,可小量维持2~3个月。
18)不宜与活性炭同服:因为活性炭有吸附作用,可减少阿司匹林的吸收,降低其疗效。
19)不宜与丙磺舒、保泰松合用:水杨酸类能竞争性抑制尿酸的排泄,阻碍保泰松的抗炎作用,并使丙磺舒的作用减弱。
20)忌与苯妥英钠合用:因阿司匹林的水解产物可竞争性地从血浆蛋白的结合部位置换出苯妥英钠,从而增强后者的作用和毒性。
21)不宜与含有硼砂的中成药同服:硼砂含碱性成分,可减少阿司匹林的吸收,使其疗效降低,故阿司匹林忌与含硼砂的中成药如痞气散、红灵散、行军散、通窍散等合用。
22)慎与噻嗪类利尿药合用:阿司匹林与噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪等)都能升高血清尿酸,如合用应注意其用量。
23)不宜与氨茶碱同服:因氨茶碱属碱性药物,能碱化尿液,使阿司匹林排泄加快,疗效降低。
24)不宜与氯化铵合用:阿司匹林对胃黏膜有直接刺激作用,与酸性药物氯化铵合用,可增加对胃的刺激,又可促进胃肠道吸收及肾小管吸收,增加毒性。
25)不宜与乐得胃合用:因乐得胃属碱性药物,可使胃肠道pH值升高,减少阿司匹林的吸收。另外,乐得胃尚能碱化尿液,使阿司匹林在肾小管重吸收减少,排泄加快,疗效降低。
26)不宜与咖啡因同服:因咖啡因有促进胃酸分泌的作用,可加重阿司匹林对胃的损害。
(3)对乙酰氨基酚:忌与速效伤风胶囊同服。速效伤风胶囊系由牛黄、咖啡因、氯苯那敏和对乙酰氨基酚等中西药物组成,其中对乙酰氨基酚能影响机体免疫系统,抑制骨髓。如果伤风胶囊再与西药对乙酰氨基酚并用,就会相互增强对骨髓的抑制,导致再生障碍性贫血的发生。
(4)金刚乙胺
1)慎与中枢神经系统药合用:金刚乙胺与中枢神经系统药物,如抗组胺药(苯海拉明、异丙嗪)、吩噻嗪类(氯丙嗪、奋乃静)、抗抑郁药(丙米嗪、阿米替林)及安定药并用时,可使中枢不良反应增强。
2)慎与糖皮质激素合用:金刚乙胺具有显著抑制病毒脱壳的作用,但无杀灭病毒作用;糖皮质激素抑制机体免疫反应,虽可减轻病毒感染的中毒症状,但不利于消除病毒。故两药合用应慎重。
(5)忌用滋补药物:上感开始时,切忌用滋补药物,如人参、党参、黄芪、太子参、生地黄、熟地黄等,以免滞留邪气。
(6)慎用热性药物:风热型上感或风寒型上感出现热象时,要避免使用热性药物,如干姜、附子、肉桂等。
(7)忌滥用抗生素:急性上呼吸道感染主要由病毒引起,治疗以抗病毒为主,如果滥用抗生素,把抗生素作为退热万能药,则可导致耐药或菌群失调等不良反应。
(8)不拘用清热解毒中药:流感属于中医学“时行感冒”范畴,中医学认为,其病因为风邪类时行疫毒侵袭肺卫所致,治疗宜辨证论治,或疏风散寒,或疏风清热,或扶正祛邪,不可拘泥于清热解毒一法。风寒型者用紫苏叶、羌活、白芷等;风热型者用菊花、牛蒡子、金银花等;热毒型者用黄芩、板蓝根、大青叶等。