慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）患者在临床表现、生理学、影像学、对治疗的反应、肺功能下降速度和死亡等方面存在明显的异质性。目前普遍认为，FEV ₁本身不能全面反映疾病的复杂性，也不能单独用FEV ₁作为疾病诊断、评估和治疗的手段，因此提出了慢阻肺的表型，目前国内外研究均集中在慢阻肺的表型多样性，发现慢阻肺存在临床表型、FEV ₁快速下降表型、频发急性加重表型、气道疾病和肺气肿表型、合并症和全身炎症表型等。国外的全球慢阻肺防治创议（GOLD）、西班牙指南、国内指南都强调了根据慢阻肺临床分型给予个体化治疗。

慢阻肺的综合评估包括症状的评估、肺功能分级、急性加重的风险等。CAT作为症状综合评价指标，CAT≥10分表明临床症状较重，建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，如果没有，mMRC评分可以评价呼吸困难的影响，没有必要同时使用。

有3种方法用来评估患者急性加重风险。一个是基于GOLD肺功能分级，GOLD 3级和4级往往提示高风险。另一个是基于患者既往的急性加重频率，前一年急性加重频率≥2次，也提示高风险。第三种是基于患者过去一年急性加重住院史。如果以上评估方法结果不一致，应选择更高风险的那个方法。

首先应该用CAT对患者的临床症状进行评估（或者用mMRC评价呼吸困难），以决定患者属于左侧或右侧那两个盒子，左侧那两个盒子代表症状较轻（CAT＜10分）或者呼吸困难轻（mMRC 0～1级），右侧那两个盒子代表症状较重（CAT≥10分）或者呼吸困难重（mMRC≥2级）。第二步应该对患者的急性加重风险进行评估，以决定患者属于上边或下边那两个盒子。下边那两个盒子代表低危组，上边那两个盒子代表高危组。具体评估可以通过以下3种方法进行：①采用GOLD肺功能分级确定患者气流受限程度（GOLD 1级和2级代表低危，而GOLD 3级和4级代表高危）；②评估患者前一年的急性加重频率（0或1代表低危，2及2以上代表高危）；③判断患者在过去一年是否因急性加重住院1次以上。对于一些患者，采用以上3种方法可能得出不同的急性加重风险分级，这时应选择提示高风险的那种方法。

分组情况概括如下：

● A组患者——低危，症状较轻

典型的GOLD 1级和2级患者（轻中度气流受限）和（或）每年0～1次急性加重，没有因急性加重住院，CAT＜10分或mMRC 0～1级。

● B组患者——低危，症状较重

典型的GOLD 1级和2级患者（轻中度气流受限）和（或）每年0～1次急性加重，没有因急性加重住院，CAT≥10分或mMRC≥2级。

● C组患者——高危，症状较轻

典型的GOLD 3级和4级患者（重、极重度气流受限）和（或）每年≥2次急性加重或因急性加重住院≥1次，CAT＜10分或mMRC 0～1级。

● D组患者——高危，症状较重

典型的GOLD 3级和4级患者（重、极重度气流受限）和（或）每年≥2次急性加重，或因急性加重住院≥1次，CAT≥10分或mMRC≥2级。

根据症状的个体评估和急性加重风险，推荐慢阻肺的起始药物治疗（表14-1）。根据现有的药物、患者的治疗反应、价格等因素选择相应的药物。

A组患者——症状较少，急性加重风险低。目前没有药物治疗对于FEV ₁＞80%预计值的患者（GOLD 1级）疗效的证据。然而，对于所有A组患者，按需使用短效支气管舒张剂，根据它对肺功能和呼吸困难的作用被推荐作为一线药物。次选方案为联合短效支气管舒张剂或者长效支气管舒张剂，升阶梯治疗证据较弱，联合治疗的研究也较少，大部分用长效支气管舒张剂治疗的试验都是用于严重气流受限的患者。

B组患者——症状明显，但是急性加重风险低。长效支气管舒张剂优于短效支气管舒张剂（按需使用，或必要时），因此推荐使用。目前没有证据推荐初始治疗一种长效支气管舒张剂优于其他种类支气管舒张剂。对于单个患者，需要根据患者对症状缓解的感知进行选择。对于严重呼吸困难患者，次选方案是联合长效支气管舒张剂。该治疗选择只有短期研究的报道，应用联合长效支气管舒张剂的患者应该注意随访，评估其疗效。其他方案包括短效支气管舒张剂和茶碱，后者在没有吸入支气管舒张剂或者患者无法负担时使用。

C组患者——症状较少，但是急性加重风险高。首选推荐固定的联合方案，吸入性糖皮质激素联合长效β ₂受体激动剂或者长效抗胆碱能药物。然而遗憾的是，只有一个研究对比了这些治疗方案，因此很难进行对比。次选方案包括联合应用两种长效支气管舒张剂或者吸入性糖皮质激素联合长效抗胆碱能药物。长效抗胆碱能药物和长效β受体激动剂都可减轻急性加重风险。虽然缺乏较好的长期研究，但是该联合治疗方案原则看起来合理（虽然在一些国家比较贵）。推荐联合吸入性糖皮质激素/长效抗胆碱能药物没有证据支持，但证据缺乏是由于制药工业缺乏兴趣而非对于基本原理的质疑所致。如果没有吸入长效支气管舒张剂或者患者无法负担，可供选择的方案包括短效支气管舒张剂和茶碱。如果患者有慢性支气管炎，可考虑应用磷酸二酯酶-4抑制剂。

D组患者——症状较多，急性加重风险高。治疗首选方案为吸入糖皮质激素联合长效β ₂受体激动剂或长效抗胆碱能药物，但这种治疗方案也存在争议，证据主要来源于短期研究结果（证据B）。次选方案推荐联合应用三类药物（吸入糖皮质激素、长效β ₂受体激动剂、长效抗胆碱能药物）。磷酸二酯酶-4抑制剂可以作为首选方案治疗有慢性支气管炎的患者。磷酸二酯酶-4抑制剂联合长效支气管舒张剂治疗是有效的，然而其联用吸入性糖皮质激素治疗的证据来源于结果不太好的次要指标分析。如果没有长效吸入性支气管舒张剂或者患者无法负担，可供选择的疗法包括短效支气管舒张剂、茶碱或羧甲司坦。

西班牙指南提出，从生物学、流行病学、预后和治疗等角度，特别是在个体患者的层面上，可以识别出不同的表型。这4个表型分别是：①具有慢性支气管炎或肺气肿的非频繁加重患者；②慢阻肺-哮喘重叠（overlap COPD-asthma）；③以肺气肿为主的频繁加重患者；④以慢性支气管炎为主的频繁加重患者（图14-1），并提出了相应的治疗建议（表14-2）。

非频繁加重的定义为每年急性加重＜2次。这一表型的治疗以支气管舒张剂为基础（单独或联合使用），在重度病例可联用茶碱。

GOLD 2014年修订版新增了一个章节，即慢阻肺-哮喘重叠综合征，并在GINA 2014年发表了全文，对重叠综合征的诊断进行了详细的阐述。重叠表型的特征是，在不完全可逆性气流阻塞（FEV ₁/FVC＜70%）的基础上，伴有阻塞可逆性增加的症状或征象（例如发作性喘息、支气管舒张试验阳性、PEF变异度增大）。这一表型的临床意义在于其对ICS治疗的反应性较好，不管气流阻塞的严重度如何，ICS联合长效支气管舒张剂是基本治疗。

慢阻肺加重表型是指每年急性加重＞2次。其治疗意义在于识别出支气管舒张剂治疗基础上可能需要加用抗炎治疗的患者。如果具有频繁加重表型的患者没有慢性咳嗽和咳痰，但具有典型的肺气肿的临床和影像表现（气体滞留、呼吸困难、低BMI），此即所谓具有肺气肿表型的频繁加重患者（exacerbator with emphysema phenotype），药物治疗的基础是长效支气管舒张剂；在某些患者可能需要联合ICS。

不管是GOLD还是西班牙指南，对于慢阻肺的分型及个体化治疗都取得了非常大的进步。慢阻肺存在多种合并症，目前的临床分型方法都没有把合并症放在其中。关于急性加重频率的判断缺乏客观标准，造成对患者未来发生风险判断中存在漏诊。利用国外的几项大规模的研究结果进行分析，发现B组患者的合并症和全身炎症水平高，预后差，是否需要加用抗炎药物还需要进一步研究。C组和D组存在不同的亚组，单纯肺功能下降的或仅急性加重频率增加的患者治疗方案应该有所区别。随着对慢阻肺研究的深入以及新技术手段的出现，相信对于慢阻肺的临床分型和个体化治疗会有更大的进展。

1.陈亚红，姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病表型的研究进展.中华结核和呼吸杂志，2011，34（8）：619-622.

2.Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease（Updated 2014）.www.goldcopd.org.

3.孙永昌.基于临床表型的慢性阻塞性肺疾病分级和治疗：西班牙慢性阻塞性肺疾病指南解读.中华结核和呼吸杂志，2014.