16.下肢水肿烂如泥 猪苓利水取效捷

江某某，女，87岁，门诊病历号1109090810。2014年7月22日就诊。

患者5天前无明显诱因出现双下肢水肿，晚上休息一夜后水肿可稍减轻，至午后则水肿逐渐加重，双下肢无明显发凉疼痛，无胸闷喘憋，无发热，纳眠可，二便调。查体见双下肢从踝上15cm处开始至足背可见明显的凹陷性水肿，按压后凹陷恢复时间大于30s，局部肤温肤色无明显异常，无明显触压痛，双侧足背动脉及胫后动脉搏动明显减弱。舌质淡，无苔，双寸关浮略数，双尺弱。

患者既往有右侧股骨头坏死病史，不能站立，由家人用轮椅推来就诊，形体消瘦，精神尚好，听力稍差，否认心脏疾病、肾功能不全病史。舌淡无苔。考虑是阴虚水肿，予猪苓汤加减，《伤寒论》223条：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，双尺弱是肾虚，右侧股骨头坏死亦为佐证，酌加补肾之品，处方如下：

2014年7月30日，患者高兴地说水肿减轻了，笔者检查后发现水肿消退了一多半，舌淡苔少，脉已不浮，左关右尺偏弱。患者服药无不适，效不更方，守方10剂。

2014年8月14日，患者一见面便兴奋地说：“一点都不肿啦，这中药还真管用！”察舌淡略暗，苔少、薄白，脉细弱略涩。嘱早服人参归脾丸，晚服苁蓉益肾颗粒巩固疗效。

按：下肢水肿临床中是比较常见的，尤其在老年人中常常可以见到明显的凹陷性水肿，并且很多患者除下肢水肿外无其他症状，比如尿量减少、胸闷喘憋等。从西医学角度来讲凹陷性水肿按病因分类常见有肾性水肿、心源性水肿、低蛋白水肿、下肢静脉回流障碍水肿、特发性水肿等，结合本患者我们来简单分析一下。肾性水肿多见尿量减少，尿常规及肾功能检查多见异常，常常伴有眼睑水肿，本患者自诉小便无异常，首诊时化验尿常规、肾功能亦无明显异常，并且先于肾内科门诊就诊除外了肾性水肿的可能。心源性水肿，多见于慢性心功能不全、右心衰竭或者左心衰竭后继发右心衰竭的患者，其双下肢水肿的表现与本患者相似，并且常常伴有心功能衰竭的症状如胸闷喘憋，严重者可出现端坐呼吸等症状，然追问家属否认既往有心脏病病史，其本人亦无明显心功能衰竭的症状，故亦不考虑心源性水肿。至于低蛋白水肿，则首诊时生化检查提示白蛋白指标正常，亦可除外。下肢静脉回流障碍所致水肿约可分为下肢深静脉血栓形成及下肢静脉瓣膜功能不全，前者急性期水肿部位张力增高、肤温增高、肤色暗红，多伴小腿腓肠肌压痛，可见下肢浅静脉怒张，结合患者症状，可除外此诊断。之后查下肢静脉彩超亦未见静脉血栓，而双侧股总静脉、右侧股浅静脉可见反流，那么从西医学角度来看似乎可诊断为下肢静脉瓣膜功能不全。但是，笔者认为单纯从下肢静脉瓣膜功能不全导致静脉反流来解释下肢水肿看似明白实则不然，因为既然是静脉瓣膜病变导致静脉反流最后导致水肿，那么又究竟是什么原因致使静脉瓣膜病变的，可以说下肢水肿的原因仍不确切。至于下肢静脉瓣膜功能不全的治疗，现在有穿弹力减压袜、气压式血液循环驱动治疗、口服静脉活性药物等改善静脉回流的方法，确实也有一定的效果，其余则是手术修复瓣膜。对于这位患者，手术的可能性不大，中药仍是较好的选择。然而，可能有时我们没有足够的勇气去使用中药，或许认为西医都力不从心甚至诊断都不是很明确，中药敢用吗？其实，笔者是这么认为的，虽然西医学中有些问题我们不能找到确切的答案，但是如果我们抛开现代医学完全从纯中医学理论的角度去考虑，确实是可以自圆其说的。对于这个患者，笔者的突破点就两点：一是舌淡无苔；二是寸关浮。舌淡无苔是阴虚，所以是阴虚水肿，很自然我们就会想到猪苓汤，而猪苓汤的主症中有脉浮一条，本患者寸关脉浮是为佐证，所以主方确定选猪苓汤。因为患者小便通利，所以去滑石加女贞子、楮实子增强育阴利水之力，尺弱是肾虚，或者说是肾精不足，但并非肾阳虚，所以舍桂枝、附子而取菟丝子、淫羊藿、沙苑子补肾填精益气；患者年高消瘦，且水肿有晨轻暮重的规律，是又有气虚表现，故又佐党参扶正而祛邪；大剂量益母草活血利水是水肿专病专药，此乃王幸福老师经验，首乌藤横行经络以为向导也。最后，笔者想说的是中药确实是可以治病的，她治病不仅仅是作为现代医学的辅助，也不仅仅是治疗一些常见的“小病小痛”，而是对于现代医学诸多理论莫衷一是、甚至无能为力的疾病仍能独当一面、力建功勋的，并且中药治病也绝不是像众多患者口中说的“慢功夫”“中药能去根，就是见效慢”“中药得坚持吃一两个月才能见效”。每当在医院听到患者这么评价中医时，笔者真得很气恼，真得很想当面告诉他们：中医是很伟大的，她的伟大不仅仅在于她有广博深邃的理论，而是她的疗效是指日可待、甚至是立竿见影的！