第一节 医疗损害赔偿诉讼概况
一、国外医疗纠纷情况
医疗过失伤害已经成了世界性的热门话题。医疗损害侵权行为一直是社会广泛关注的侵权行为类型，[1]医疗纠纷一直是困扰各国政府的重要民事纠纷。在讨论医疗纠纷的国际性方面，美国、日本和德国的医疗纠纷情况非常具有代表性。
（一）美国的医疗损害赔偿
美国社会一个最大的特征是依照法律实现正义。不同人种、不同民族共同生活在同一社会，自己的合法权益只能依法来得以保护，因而美国的诉讼案件增长速度很快。而与民生密切相关的医疗问题引发的诉讼也随之水涨船高，大幅度攀升。调查结果表明，针对医疗法人提起的医疗过失诉讼的案件数，1976年为10568件，1983年为23543件（联邦法院地方法院管辖的案件数据，实际情况还应当加上50个州地方法院的受理的案件）。据此可以推定向法院提起诉讼的医疗过失纠纷一年约有25000件。这一数字若按50万医生的实际数量（未包括牙科医生数）来分配，一名医生每年发生医疗纠纷的概率只有0.05件。但是，若按海因里希法则[2]来推算，一般的医疗纠纷数量为通过诉讼方式解决的案件数量的300倍，一名医生一年的医疗纠纷发生率为15件/年。美国医学会的调查报告显示，每100名医生被提起诉讼的案件数，从1980年的3.2件增加到1985年的10.1件，基本上每10名医生中就有1名医生会遇到医疗事故，大多数医生都有医疗纠纷诉讼经历。[3]近年来，美国的医疗纠纷诉讼情况更是糟糕，诉讼案件数和法院判决赔偿金额都已经到了非常惊人的数字，美国的医疗纠纷已经导致了医疗执业责任保险费用的大幅度增加，从而反过来增加了患者的诊疗费用。美国医疗责任体制改革的动力直接源自其国内发生的3次医疗责任危机。第一次危机发生在20世纪70年代，在加州，1968年至1974年间保险公司面临的索赔数量增加了一倍，医疗执业人员支付30万美元以上赔偿的案件数量增加了11倍，[4]一些保险公司拒绝提供医疗责任险服务，另一些保险公司则大幅提高保费，最终导致患者求医受到威胁。加利福尼亚等4个州采取对损害赔偿金封顶的改革措施，迅速有力地缓解了危机。第二次危机发生在20世纪80年代，经历了第一次医疗责任危机的保险业变得成熟，当索赔压力再次来临时，大量的保险公司不再选择退市，而是普遍大幅提高保费，特别是对于高风险医疗专业。在一些被诉风险特别高的州，一些妇产科医生被迫停止执业。这次危机不仅使更多的州采取了类似加州的侵权责任法改革，也促使行政赔偿及健康法院等更为彻底的责任改革方案受到关注。两次医疗责任危机在包含法院在内的社会各界降低索赔的努力中逐渐缓解。第三次医疗责任危机出现在2000年以后，与前两次不同的是，这次危机突出的表现是看病难和看病贵。2003年3月4日，美国众议院通过了一项医疗过失损害赔偿数额的法案。参议院不久之后通过了该法案。该法案的核心条款，是将把医疗过失的一般损害赔偿即非财产损害赔偿的上限确定为25万美元。[5]在了解了美国的医疗纠纷历程之后，我们会感受到，中国目前的医患关系及医疗纠纷状况与美国160年前的情况是何等相似，这种相似现象的发生绝非偶然，从某种意义上说，是人类历史发展的必然，是人类社会文明进步过程中必然要忍受的疼痛。[6]
（二）日本的医疗损害赔偿
20世纪50年代以来，日本的医疗纠纷不断增多。60年代后呈飞跃增加，而后出现持续增长至今，医疗纠纷诉讼及医疗损害赔偿额也随之增加，医疗纠纷的处理难度也逐渐加大。[7]据日本厚生劳动省向国会议员所做的“日本国立医院等194家医疗机构发生的医疗纠纷的报告”指出，1993年5月5日～2002年9月约10年间，诉讼和调停的医疗赔偿请求有210件，自2000年起迅速增加，1997年4月～2002年9月约5年间报告的医疗事故288起。2002年4月23日厚生省发表了全国82家综合医院医疗事故情况，2000年4月～2002年2月约2年间有15003件，其中包含死亡的严重事故387件。发生差错的事件有186529件，如果按照20万名医生的数量来分配，每名医生平均每年可能遇到0.5件医疗纠纷。日本高裁判事务局公布的医疗诉讼数据显示，1993年～2002年10年间，共发生6366件医疗诉讼，其中1993年全年提起的医疗诉讼仅442件，到2002年就翻了一番达到896件；其中裁判调解终结的诉讼平均有47.5%；患者平均胜诉率为38.3%，医疗方胜诉率达61%；在所有已经审理完结的诉讼中，裁判和解374件，患者胜诉的144件，合计518件，达60%，[8]而日本一般的诉讼原告胜诉的概率在85%。日本法院近年来医疗事务诉讼案件的处理情况及平均处理时间见表1-1。[9]
表1-1 日本近年来医疗事务诉讼案件的处理情况及平均处理时间
案件量在增加，案件处理的难度在增大，诉讼周期长，迫切需要对医疗损害赔偿案件的诉讼处理进行改革。从2000年10月起，日本最高法院多次与医事法界人士交换意见，在广泛听取和讨论多方提议基础上，2001年开始对医事关系诉讼体制进行改革。有以下几个步骤：（1）同年4月起，在东京、大阪、名古屋、福冈、千叶等地方法院设立专门审理医疗诉讼案件的“医疗诉讼集中部”；在全国其他主要地方法院设置“联络协议会”。（2）2001年7月，最高法院下设“医事关系诉讼委员会”。（3）改善传统鉴定制度的弊病，并尝试采用多种鉴定方法。（4）当上述尝试性改革收效显著，得到社会广泛好评后，2003年修改现行《民事诉讼法》以及现行《民事诉讼规则》（2004年4月1日实施），增设“计划审理制度”和“专家委员制度”，并大幅调整有关鉴定的相关规定。[10]
（三）德国的医疗损害赔偿
自20世纪70年代起，德国医疗过失诉讼急剧增加，不断攀升的损害赔偿费用不仅导致医疗责任保险危机，还引发医务人员更多地采取保守的防御性诊疗方法。与我国情况类似，最初德国法律并不允许患者收集、阅览医疗记录，部分患者往往利用刑事途径获取医疗记录，即通过对该医师提起刑事告诉，启动刑事侦查程序来收集、查阅其医疗记录并进行鉴定，这对医师的信誉构成潜在威胁。到了1982年11月23日，德国联邦普通法院的判决允许患者对给药、手术记录等诊疗记录进行裁判外查阅，这为诉讼外解决患者对医师的损害赔偿请求、维护医患双方的正当权益提供了可能。医患双方及相关团体都要求构建诉讼外处理医疗纠纷的程序。在此背景下，1975年～1978年，德国各地的医师协会创设了处理医疗纠纷的诉讼外处理程序——调停所（委员会）（Schlichtungsstelle）和鉴定委员会（Gutachterkommission）。目前，德国医疗纠纷的诉讼外处理机构包括四个调停所和五个鉴定委员会。调停所主要是在裁判外处理医师的赔偿责任，而鉴定委员会仅对医师的治疗是否存在过错进行鉴定。[11]
在法律层面并没有医疗责任的具体内容，有关医疗责任的具体规定，不论是医方的诊疗义务，还是举证责任的具体分配规则，都是由德国法院，尤其是德国联邦最高法院的判例发展形成的。德国的医疗责任主要分为两种形式：一是根据《德国民法典》第280条第1款产生的违约责任，二是根据《德国民法典》第823条第1款产生的侵权责任。此外，在极少数的情况下还可能适用有关无因管理的规定，如需要急救时患者意识不清，或者患者没有行为能力而又无法取得法定代理人的同意。[12]由于医方的过错而受到损害的患者，通常既可以主张违约责任也可以主张侵权责任，两种请求权存在竞合关系。[13]在审判实践中，德国法院对于医疗机构的违约与侵权责任中的关键问题总是寻求统一的解决方案。[14]德国联邦最高法院一再强调：医疗合同对患者的保护与侵权法原则上是一致的；[15]医方在治疗过程中根据医疗合同所负担的注意义务与根据侵权法所负担的注意义务原则上是相同的。[16]在举证责任的分配、因果关系及注意义务标准等方面，德国联邦最高法院同样也是尽量按照相同的原则对待两种责任。[17]由此德国法院在过去的审判实践中虽然会论及两种责任基础，但通常也只是提一下医疗合同而已，并不会深入探讨医疗合同的特殊性，违约责任实际上变成了一个内容空洞的点缀，并无实际意义。[18]
正是由于医疗责任判例法的高度完善，德国法学界和立法机关长期以来并不重视医疗责任的专门立法问题。德国法学家大会（Der deutsche Juristentag）在1978年的第52届年会上曾否决了针对医疗合同及医生责任制定补充性法律规定的必要性。1981年德国联邦司法部委托Erwin Deutsch教授为债法改革出具的评估意见中指出，基于医患关系的重要性和医患双方对法律信息不断增长的需求，应当将医疗关系纳入《德国民法典》中来。当然在当时这一观点并未得到法学界的广泛认同。[19]1999年德国卫生部长会议针对患者权益成立的工作组认为，没有专门立法的必要性，但同时也承认在医疗关系领域存在法律信息空白和执行不到位的问题。2000/2001卫生事业统一规划专家委员会则建议，应当将分散于不同法律规范中的患者权益制度统合到一部患者权益法中，以简单明了的方式帮助患者了解复杂的法律问题。[20]正是这一建议最终促使德国联邦政府为改善患者权益进行专门立法——《德国患者权益改善法》（Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten）。该法于2012年11月29日由德国立法机关通过，从2013年2月26日开始生效。正如其名称所表示的，这部法律的立法目的不是为了规范和引导审判实践，而是为患者提供更好的法律保障。[21]从此，德国的医疗损害赔偿案件才步入了今天的处理模式。
根据德国联邦医师协会在内部公开的资料显示，向鉴定机构和仲裁机构提出申请的医疗纠纷案件数，1993年为6685件，1995年为8189件，1997年大约为9000件，每年以10%的速度在递增。[22]更为具体的医疗纠纷处理数据并未掌握，不过，通过考察北德调停所的情况也可以窥见一斑。北德调停所在2000年办结的案件中作出实体判断的案件数量为2430件（占办结案件的68%），否定诊疗过错和违反说明义务的1499件（62%），肯定诊疗过错和损害发生之间的因果关系的739件（30%），肯定诊疗过错但否定因果关系的173件（7%）。2001年办结的案件中作出实体判断的案件数量为2620件（占办结案件的67%），否定诊疗过错和违反说明义务的1613件（62%），肯定诊疗过错和损害发生之间的因果关系的756件（29%），肯定诊疗过错但否定因果关系的236件（9%）。在2002年办结的案件中作出实体判断的案件数量为2620件（占办结案件的67%），否定诊疗过错和违反说明义务的1645件（62%），肯定诊疗过错和损害发生之间的因果关系的742件（28%），肯定诊疗过错但否定因果关系的237件（9%）。可见作出实体判断的案件约占7成，而否定诊疗过错和违反说明义务确认诊疗过错的还不到3成。[23]
二、我国医疗纠纷诉讼现状
（一）我国医疗纠纷诉讼情况概况
中国是当今世界上医疗纠纷最多的国家之一。我国是进入20世纪90年代才开始出现医疗纠纷民事诉讼。我国的医疗纠纷严峻形势的后面到底隐藏着什么样的真实原因，我国的医疗纠纷样态与国外的情形又有何区别呢？
在我国，医疗纠纷的普遍程度与医疗卫生服务的普及程度是一致的，哪里有医疗服务哪里就有医疗纠纷。[24]从医疗纠纷发生的地域来看，无论是先进富裕的省会城市，还是贫穷落后的穷乡僻壤；无论是东部经济发达的沿海城市，还是地处闭塞交通不便的中西部地区，每天都有医疗纠纷在上演。从医疗纠纷发生的机构性质和规模来看，无论是诊疗技术先进的三级甲等医院，还是技术和设备都简单的乡村诊所；无论是公立的国有医疗机构，还是私人举办的个体医疗机构；无论是面向社会承担全民基本医疗保健的社会医疗机构，还是定向服务的职工医院、学校医院和军队医院，每天都有医疗纠纷在上演。从发生医疗纠纷的医务人员来看，无论是技术优良享誉中外的权威专家教授，还是刚刚出道参加工作的住院医师；无论是负责诊断和治疗的医师，还是专司护理的护士；无论是以手术为主要治疗手段的外科医师，还是以药物为主要治疗手段的内科医师，每天都有医疗纠纷在上演。
（二）我国医疗损害赔偿诉讼简史
我国医疗纠纷历史可以追溯到中华民国时期。龙伟在研究民国医疗纠纷时，收集了南京国民政府时期（时间跨度1927～1949年）刑事处理的医疗纠纷案件169例，这些案件呈现出四个特点：第一，患方均有一定的社会背景，并非普通民众；第二，医师被判有罪较少，患方败诉比较普遍；第三，患方多系“无理上控”，医方反诉并非鲜见；第四，医讼出现机构化现象。[25]
我国新中国成立以来，医疗纠纷的发生、发展情况有明显的时代特点。我国的医疗纠纷情况可以划分为四个阶段。第一阶段（1950～1959年），刑事司法处理为主，处理医疗事故以司法手段为主，追究医务人员刑事责任的情况时有发生，致使医务人员心理负担极大，不敢积极开展医疗工作，影响了患者疾病的诊断和治疗。第二阶段（1960～1977年），以行政处理手段为主。因为医学的复杂性和特殊性，对医疗事故的处理改为行政处理。由于行政处理没有权威性，患者及其家属、医院及其医务人员都不满意，普遍反映发生医疗事故无人做主。第三阶段（1978～1986年），改变了过去单一的处理观念，与诊疗护理工作的特殊性相结合，行政处理与司法处理并举，取得了较好的社会效果。[26]第四阶段（1987年至今），法治处理为主要手段。这一时期医疗事故处理最明显的特征就是对医疗纠纷处理进行了比较充分的立法，当然，由于社会发展快，各种社会矛盾集中涌现，有的社会问题和社会矛盾转移到医疗服务领域，使得这一时期的医疗纠纷的形势也异常严峻。
从1987年至今，我国的医疗纠纷发生情况来看，有三次比较明显的高峰。第一次高峰（1986年前后），以《医疗事故处理办法》和《关于维护医院秩序的联合通知》为标志；第二次高峰（2002年前后），以《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和《关于维护医疗机构正常医疗秩序的通告》为标志；第三次高峰（2013年前后），以《侵权责任法》和打击医闹、维护医疗秩序的众多规范文件的发布为标志（见表1-2）。
表1-2 卫生部、公安部等相关联合发布有关维护医疗秩序的法律文件比较
（三）我国医疗纠纷诉讼案件数据
可以说，医疗纠纷无处不在，无孔不入。我国医疗纠纷的数字到底有多少，无论是卫生行政机关，还是人民法院，都没有一个明确的统计。但是我们还是可以从一些局部资料管窥一二。
北京市海淀区人民法院承担的最高人民法院2007年重点调研课题“关于医疗纠纷法律适用问题的调研”相关成果，提供了该法院近年来的医疗纠纷诉讼数据。[27]1999年海淀法院审理的医疗纠纷案件仅有9件，此后案件数量呈持续增长态势。2002年，随着国务院《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《民事证据规定》）的实施，案件数量比2001年增长了150%，2007年更是比7年前上升了16.8倍，年均增长率超过43%，见图1-1、表1-3。
图1-1 海淀法院受理医疗纠纷案件情况
表1-3 海淀法院受理医疗纠纷案件数量年增长率
这只是北京的一家区级法院受理医疗纠纷诉讼的案件情况，北京总共有18个区县，海淀区并非医疗机构最集中的区，其辖区内的三级甲等医疗机构也不过5家（含军队医院和专科医院），[28]医疗机构自行和解的医疗纠纷数应当比这个数大得多。如果我们也按照海因里希法则进行推算，由此可以推知北京市一年的医疗机构有多少涉及诉讼的医疗纠纷，在医疗机构中又发生了多少医疗纠纷。
北京市高级人民法院近年来对全市受理的医疗纠纷案件情况也进行了一个统计。相关数据见表1-4。从受理案件总数和总体结案率来看，北京市最近三年内法院受理的一审医疗损害赔偿案件数量逐年增加，2008年较之2007年有比较明显的增加。而从当年的结案率来看，最近三年则是逐年下降，到2008年终时当年受理的医疗纠纷案件有近三分之一尚未结案。
表1-4 北京市法院2006年至2008年一审医疗纠纷案件情况[29]
全国的医疗纠纷诉讼形势可以从最高人民法院公布的数据中了解一二，详细数据见表1-5。[30]医疗纠纷案件受理量在2002年比较特殊，因为那年涉及《条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》开始实施，必然引发医疗纠纷诉讼案件的一轮高峰，甚至有一些案件是当事人从2001年推迟到2002年来起诉的。从2003年的数据来看，可以说是第二轮医疗纠纷诉讼的低谷，然后逐年攀升，到了2009年增加了近1倍。以2007年全国法院受理的民事案件数据为例，当年受理的民事案件中，排前六位的案件及数量分别是：（1）道路交通事故人身损害赔偿案件，296969件；（2）财产损害赔偿案件，75176件；（3）知识产权侵权案件15118件；（4）医疗事故损害赔偿案件，11009件；（5）雇员受害赔偿案件，9839件；（6）工伤事故损害赔偿案件，5446件。医疗纠纷案件数名列第四，超过了雇员损害和工伤赔偿。进入2010年以后，医疗损害赔偿案件数量有明显上升，这既跟《侵权责任法》的出台有关系，也与这些年国家相关部门打击医闹、将医疗纠纷引向正常的法律程序解决密不可分。
表1-5 2002-2016年全国医疗事故案件受理与结案数
从医疗纠纷的表现形式来看，更是形式多样，五花八门。有心平气和的投诉者，有理直气壮的告状者，有气势汹汹的闹事者，还有理性处理的诉讼者。其中，影响最大的是围堵医疗机构，封堵医疗机构出入口，殴打甚至杀害医护人员，打砸医院财物、设备，占据医疗机构诊疗场所，滞留患者尸体或者设置灵堂在医疗机构。这些行为已经严重背离了法制的轨道，与我们今天倡导的构建和谐社会、依法治国的主旋律背道而驰，严重破坏了医疗机构的正常诊疗秩序，使得医疗机构不能正常开诊，医师不能放心施诊，患者不敢或者不能安心就诊，已经影响到其他患者的正常就医活动。而且这种非理性的维权方式（即媒体所称的“医闹”）还有很恶劣的示范效应，越来越多的“维权”患者都会采取这种方式到医疗机构讨说法，从而导致恶性循环，医疗纠纷愈演愈烈。
从发生医疗纠纷的争议内容来看，除了对医疗服务和医疗结果不满意引发医疗事故侵权纠纷、医疗服务合同纠纷之外，还有其他多方面的争议内容。包括患者在医疗机构内发生摔伤等意外伤害、患者在医疗机构被仇人伤害、患者在医疗机构内自杀身亡、患者在医疗机构内财物被盗、患者的隐私权被侵犯、患者的知情权同意权被侵犯、患方家属委托医疗机构保存患者遗体发生损害、实施不必要的诊疗措施、医疗机构乱收费、医疗欺诈等等。
（四）我国台湾地区医疗纠纷诉讼概况
在我国台湾地区，根据“台湾卫生署”的统计，从1987年到2002年，委托“卫生署”医事审议委员会进行鉴定的医疗纠纷案件从145件增加到379件。在医疗纠纷发生的形式方面，患方采用手段不亚于我国大陆地区。2001年1月1日至2004年12月31日我国台湾地区出版的报纸新闻，以有电子资料查询功能的报纸为限，包括“中国时报”“联合报”“民生报”“苹果日报”“中时晚报”，共102则医疗纠纷抬棺抗议新闻。[31]可见台湾地区的医疗纠纷发生的情况也异常火爆，患方维权手段不亚于我国大陆。我国台湾地区的医疗纠纷发生情况也缺乏权威数据，以2001年为例，应该发生大约4000件以上的医疗纠纷案件。鉴定结果为医生有疏失或者可能有疏失者，不到两成。医师有疏失者占11.8%，可能有疏失者占6.5%，总计18.39%，在18.39%被鉴定为有疏失的案件中，最后判决医师有罪的只占4.7%。若依照哈佛研究所揭露之医疗伤害概率，来粗略地推估台湾地区的医疗过失伤害事故件数，以1998年为例，台湾地区急性一般病床住院人次为2251889人次，3.7%的伤害概率，推估该年度有83320人次受有医疗伤害。[32]
三、医疗纠纷产生的根本原因分析
医疗纠纷已经严重困扰着诊疗活动的所有参与者，医疗纠纷甚至已经成了影响和制约我国医疗卫生事业发展的瓶颈。我们的白衣天使正在医疗纠纷的泥潭中痛苦地挣扎着、服务着，我们的父母乡亲兄弟姐妹在这种诚惶诚恐的医疗环境中接受医疗服务。这对于医患双方来说都是一件不幸的事情。那么，在我国导致医疗纠纷今日之严重状况的根本原因是什么呢？
虽然对于医疗纠纷发生的原因，不同的专家学者站在不同的立场和角度可以得出不同的结论，可谓见仁见智，不好说谁对谁错。但是，我们认为，分析医疗纠纷发生的原因不能站在表面做一般观察，不能就事论事。而长期以来，人们更加习惯这样做。从《医疗事故处理办法》诞生之初到现在，可以说从立法层面规制医疗纠纷已经有二十多年了，但是医疗纠纷的形势却越来越严峻，且随着立法层次的升级，纠纷的严峻形势也在升级。2002年9月1日《条例》的实施，大家本以为医疗纠纷就此能够缓和下来，但事实上却是变本加厉，无论从纠纷发生的数量上，还是纠纷发生的形式上，以及司法的态度、患方提出的索赔额上看，都较2002年以前上了一个台阶。原因何在？问题就在于过去我们只注重表面观察、分析、研究问题，对医疗纠纷防范和处理的机制构建也只能停留在表层，对于有严重缺陷的制度仅作局部的修修补补，当然就达不到应有的效果。如果不能揭示医疗纠纷发生的根本原因，就不可能从根本上消灭它，也就不可能真正保障患者的医疗保健权。正是基于这样的原因，我们有理由重新来剖析我国当前的医疗纠纷发生的深层次原因，找到引发医疗纠纷的根本原因，最终为我国医疗纠纷的彻底解决献出根治的良方。
（一）制度因素是首要因素
当然，医疗纠纷如此频繁地不分国界大量发生，与医疗活动的特点有密切的关系。事故很可能发生在某种类型的系统中。佩罗（Perrow）将这种类型的系统归纳出两个特点，即复杂性和组成部分之间偶联的紧密程度。[33]那些更复杂和偶联更加紧密的系统更易出事故。由于复杂性和偶联性，小的差错也能铸成大的事故。[34]当然，这里讲的是给社会和个人造成了损害的真正的事故。而在我国当前的医疗纠纷中，还包括一些并非医疗过错而患者出现了损害结果引发医疗纠纷的事件，这也是用医疗系统的复杂性和偶联性难以解释的。
在测量学上有关误差的理论中，将误差分为偶然误差和系统误差。偶然误差亦称随机误差，由随机的偶然的原因造成，在分析操作中是不可避免的。系统误差是由某种固定的原因造成的，使测定结果系统偏高或偏低。单向性是系统误差具有的最重要的特性，此外系统误差还带有普遍性。正是由于系统误差发生于系统本身存在的缺陷，因而不会因个别因素的改变而可以避免。系统误差的大小，正负是可以测定的。系统误差是由于测量系统本身的缺陷所造成的，如果能够找到系统存在的缺陷并加以改进，就可以避免系统误差。当前我国的医疗纠纷发生情况与此非常类似，由于医疗纠纷带有非常强的单向性和普遍性，所以一定是系统发生问题的结果。
那么，我们的整个国家和社会的医疗体系中到底存在什么缺陷呢？前面已综合分析了我国医疗纠纷发生的一般规律，无论地域、无论医疗机构级别、无论医务人员诊疗技术水平，都会发生医疗纠纷。而其他领域的法律纠纷，无论从波及面上还是从发生数量上来看，在目前都找不出第二个专业领域可以跟医疗行业相比拟。这种带有普遍性的纠纷特点，充分向我们揭示一个问题，我国的医疗纠纷之痛应当源于我国的相关体制，应当是制度层面出了问题的结果。
这里所说的体制，包括政治体制、经济体制、行政管理体制和法律体制。这些体制都与我国当前的医疗纠纷有密切的关系。政治体制是一个更为复杂庞大的体系，影响更为深远，而对政治体制进行变革的难度更大。本文对此不愿涉及。经济体制也是一个覆盖面广影响面大的庞大体系，对于我国当前医疗纠纷影响比较大的层面，包括医疗卫生体制、医疗健康保障制度、药品制造与流通制度、社会救济制度、社会养老保障制度、失业保障制度、社会保险制度、价格制度等。有的制度政府正在改革之中，而且制度的改革难度非常大，比如医疗保障制度。因此，改革与构建新制度的漫长过程可想而知，从而医疗纠纷的彻底消除和解决也是一个比较漫长的过程。行政管理体制应当与另外三个体制即政治体制、经济体制和法律体制相关，它不是一个孤立而独自运行的体制。我国的医疗卫生管理体制确实从制度层面上影响着我国的医疗纠纷与医疗事故的处理，这是本书就相关问题剖析中要涉及的内容。
在制度层面上还有法律制度，包括立法制度和司法制度。法律制度是影响纠纷发生和处理的重要因素，长期以来，我国对于医疗机构给患者造成的损害，在立法和实践中都采用事故模式，动辄打上医疗事故的帽子，医疗事故成了医务人员在医疗执业中永远挥之不去的阴影。而规定将医疗过失事件界定为医疗事故的法律正是《医疗事故处理条例》（其前身是《医疗事故处理办法》），这部行政法规首先在名称上定义为医疗事故就是一大错误，由于立足点错误，进而以该概念为基础构建的一系列制度都存在众多的缺陷和问题。人民法院在处理医疗纠纷民事赔偿案件的时候，一方面由于《条例》是国务院的行政法规，里面除了涉及医疗事故的行政处理内容之外，还有医疗事故民事赔偿的内容，法院审理案件不可能不适用该条例。但是条例中民事赔偿的规定确实又与《民法通则》的规定有不一致之处。在这种现实与立法、行政与司法、医与患之间的矛盾冲突之下，法院只能选择这种二元化的处理模式来解决司法中法律适用上的难题。这恐怕是我们长期讨论医疗纠纷民事处理二元化产生的根源之所在。要解决这个问题，只能寄希望于国家立法机关从法律的层面来解决。
（二）我国传统文化中的糟粕埋下医疗纠纷隐患
中国文化源远流长，中国文化具有悠久的历史和传统，在人类历史长河中，璀璨、耀眼的中国文化在人类文明史上留下了光辉的一页。正是这种传承着我们祖先的辛勤、智慧、善良的中国文化，创造了中国社会发展的辉煌历史，造就了一个又一个令世人瞩目的惊人成就，也正是这种中国文化给中国当今社会和经济的发展注入了无穷的动力，在治国理政者调整了正确的发展思路后，在给中国社会的发展创造了良好的大环境之后，中国在最近40年的改革开放中再次取得了令世界震惊的成绩。这是中国文化优良的一面，也是值得中华儿女骄傲的一面。但是，中国文化也存在一些糟粕，存在一些必须要摒弃的东西，否则，这些负面的因素将会影响中国社会的发展，影响中国前进的步伐和进程。其中的一些文化糟粕还是引发医疗纠纷尤其是恶性医疗纠纷、医闹事件的重要因素，为医疗纠纷的发生、发展埋下隐患。影响医疗纠纷的发生、发展的中国文化糟粕包括以下内容。
1.上访告状
“上访”的传统，在中国可谓是源远流长。中国古代就有拦官轿上访、告状的传统。古代社会中，百姓有了冤情或矛盾、纠纷等，往往有几种处理方式：（1）乡里、族里自行解决。由乡里或族里有威望的老人出任乡长或族长，对家庭之间或个人之间的矛盾、纠纷进行评判，有些问题就通过这种非正式制度得到解决；（2）县里解决。传统的社会里，政府发挥作用的层面多在县一级。县官可以升堂断案，这种政法不分的传统直到民国以后才有些许改变；（3）“告御状”。这一制度规定，在某些情况下，案件当事人可以不受审级的限制，直接向皇帝或钦差大人申诉，也就是俗称的“告御状”。[35]美国学者欧中坦（Jonathan K. Ocko）曾经将清朝的京控（告御状）现象形象地描述为“千方百计上京城”（I'll Take it All the Way to Beijing：Capital Appeals in the Qing），[36]正是这种传统观念，今天的上访也就成了一种特殊的社会现象。有学者对当下中国的上访现象进行了观察：中央机关信访接待部门人满为患，永定门外访民人潮汹涌，因重要时期暂时沉寂的访民会在敏感时期过后如决堤之水涌入北京，[37]我们不禁会发出上访与京控何其相似但又有过之无不及的感叹。[38]
与信访相关的另一个现象就是“闹访”，通过正常的信访渠道解决不了问题，便采取非理性的、甚至是违法的方式，制造动静，或者给信访相关主体施加压力，制造被动困境与危机，从而获得问题解决的主动权，以便信访主管部门尽快解决信访者的问题。信访毕竟是找有权处理问题的单位反映诉求，但是在信访的大背景下有的人干脆直接将这种非理性维权的方式施加给利益诉求的相对方，让利益诉求相对方面临被动、危机、困境，逼迫对方尽快解决直接的问题，答应自己的利益诉求。患方直接到医院找医务人员纠缠，扰乱医疗秩序，甚至殴打医务人员等，便是这一现象的直接反映。
2.死者为大
死者为大是一种习俗，是指人死了办丧事的时候，死人是最大最尊贵的，其他与之无关的事情都要让路。人都本能的怕死。所谓“人命关天”，把死放到了“天”的高度，可见死在个人乃至人类社会都是重大的事。人是怕死的，但是如果一个人能以死自证清白、以死抗争，往往就容易被人们认可他的主张，容易获得人们的同情，容易使其问题得到解决。
“死者为大”这种传统说法，根源于我们民族的死亡文化。中华民族是没有死亡准备的民族。其他民族有死后轮回或者上天堂的信仰，而中华民族的先民们相信长生不死。在很多情况下，如果有亲友离世，中国人的情绪往往起伏剧烈，震惊、愤怒感强烈。这种情绪化对待亲友死亡的方式，一旦与死因或者生前冲突相互碰撞，处理矛盾的原则往往是死者为大。[39]
但也正因为有这么一种传统观念的影响，当患者在接受医疗服务死亡后，患者家属便会以各种理由和方式向医院主张权利，要求医院赔偿，满足其提出的各种要求，甚至采取极端手段给医院施加压力，为此还有医务人员受伤。即便执法部门介入，由于患者死亡，执法部门也会手下留情，本该启动刑事程序的，也会暂缓；本该行政拘留的，也会网开一面。这种做法反过来会进一步助长医闹事件的持续、恶化。
3.法不责众
“法不责众”[40]是古代官府对民间出现的某种现象所采取的政府行为。这里的“民间出现的某种现象”，指的就是大家都在犯类似的错误，被集中到官府之后，官员们所采取的对策。法不责众是指当某项行为具有一定的群体性或普遍性时，即使该行为含有某种不合法或不合理因素，法律对其也难予惩戒。法不责众是制定法律的一个原则，在法理上其实不存在法不责众的情况，从水可载舟、亦可覆舟的另一角度评价法不责众，法本身的制订也是值得深思的；但是在现实生活中这种观念在老百姓中有一定的影响力。[41]
与法不责众相类似的，还有法不责少、法不责老，这里固然有伦理道德的考虑，在立法层面对老人、未成年人违法犯罪，有从轻、减轻处罚的法律规定，如“已满七十五周岁的人故意犯罪的，可以从轻或减轻处罚；过失犯罪的，应当从轻或者减轻处罚”，“违法行为人七十周岁以上，依法应当给予行政拘留处罚的，应当作出处罚决定，但不送拘留所执行”，“已满16周岁的人犯罪，应当负刑事责任。已满14周岁不满16周岁的人，犯故意杀人，故意伤害致人重伤或死亡、强奸、抢劫、贩卖毒品、放火、爆炸、投毒罪的，应当负刑事责任，已满14周岁不满18周岁的未成年人犯罪，应当从轻或减轻处罚。”但是更有相关执法部门的现实考量。在改革开放注重经济建设的当代中国，面对违法犯罪之人，如果对众人、老人、未成年人问责了，会影响稳定：问责未成年人，家长闹事；问责老人，子女闹事；问责人数众多时，大家一起闹事。因此，执法部门往往会选择性执法，抓一两个典型，象征性问责。如此一来，便助长了“医闹”泛滥。
（三）我国改革开放四十年集中涌现的问题无时间消化
中国是一个长期闭关自守、固步自封的国家。明清政府实行严格限制对外交通和贸易的政策。到了清朝，朝廷以“天朝上邦”自居，认为“天朝物产丰盈，无所不有，原不藉外夷货物以通有无”，长期关闭国门，严格限制国人对外交往。乾隆二十二年（1757年），清政府下令除广州一地外，停止一切对外贸易，这就是所谓的“一口通商”政策。这标志着清政府彻底奉行起闭关锁国政策。[42]民国时期我国处于半殖民地半封建社会，虽有一定程度的对外开放，但仍处于极度落后封闭的状态。1949年新中国成立以后，又受到西方国家的集体封锁。直到1978年党的十一届三中全会，才开始确立改革开放的基本经济制度，国家才全面开展对外开放，开展真正意义上的经济建设。中国由闭关自守到改革开放，由半殖民地半封建向西方现代化文明的过渡，必然出现各种社会发展、建设中的问题，尤其是价值取向、文明习惯引起的生活习惯和观念的冲突，物质生活条件改善、优越文化环境变化与简陋的生活环境、生活工作条件之间的冲突。不可否认的是，通过这三十多年的改革开放和经济建设，经济上取得了巨大的成就，社会得到了空前发展，人民生活水平得到了质的提高，但同时也产生了很多问题。西方国家花了几百年的时间取得的成就、发展和进步，我们国家仅用了三十多年。西方国家在建设和发展过程中，也出现了各种社会问题，这些问题正如我们今天所面对的情况一样，当年也令西方国家的管理者一筹莫展。但是，西方国家发展中出现的问题是在发展过程中缓慢出现的，因而也有时间慢慢消化，逐步解决。但是我们的问题却是在这三十多年集中涌现的，在短短三十多年难以一下子把这些问题解决掉，甚至有的问题目前要解决还缺乏相应的条件，因而有的问题目前是无解的。这便是我们今天面临的状况。今天的中国出现的问题，有的是可以一下子解决的，有的则由于条件不够，短时间内难以消化不能化解。这些问题的解决，需要一定的时间，需要一定的条件。医疗纠纷便是这样的问题。
（四）医疗场所、医疗服务的特殊性容易引发纠纷
正如汽车需要定期维修和保养、汽车出现故障需要修理一样，医疗服务是人类社会发展中建立起来的开展身体修复的健康保养机制，医疗服务对于维持个体健康水平，保持个体良好的身体条件，维系个体正常的寿命乃至个体的生活质量，都具有极其重要的意义。从这个意义上说，医疗服务是人类社会正常发展的产物，是维系人们身体健康、保持生活质量、延年益寿的必需品。因此，医疗服务是任何现代社会和文明国家提供给其公民的基本福利。提供基本的健康服务是所有现代国家的法定职责。正因为医疗服务有着如此的重要性，医疗服务于每一个人有着如此密切的关系，医疗服务关系到人们的健康和寿命，当人们的身体出现健康问题时，不得不选择到医疗机构就医，接受医务人员的诊疗服务。但是，当前我国的医疗场所存在着多种容易引发纠纷和暴力的因素，主要体现在以下几个方面。
第一，医疗机构承担公民的健康保障工作，但由于国家幅员辽阔，人口众多，经济发展极不平衡，国家的财力有限，在医疗服务和健康保障方面投入经费不足，因此，国家采取给予医疗行业特殊的政策，让医疗机构在提供医疗服务的过程中“以药养医”、“以药补医”，收取药品的加成加价，让医务人员从患者身上挣钱养活自己。即便目前各地取消了药品和医疗器械的加成加价，但让医疗机构从患者身上挣钱的思路不变，从而呈现出医务人员与患者利益冲突，医患双方形成了利益消长关系。
第二，医疗活动专业性强，环节多，流程长，加之有的医院管理水平较低，不能很好地设计患者就医流程，更是让患者在医疗机构就医中耗费大量的时间。病人在医疗机构就医，至少得排三次队，所以常有“排队30分钟看病3分钟”的感慨。无聊的等候是不良情绪产生的温床，患者及其陪同家属在就医过程中的漫长等候，会毁坏患者及其家属的良好情绪，甚至会迁怒于医务人员。近年来国家卫生行政管理部门要求医疗机构改善医疗服务流程，改善患者的就医体验，增加患者就医的获得感，正是针对这一现象做出的程序性安排。
第三，人民追求美好生活与社会经济发展不均衡之间的矛盾，在医疗卫生领域也得以充分体现。由于我国地域辽阔，人口众多，医疗资源尤其是优质的医疗资源分布极不均衡，医疗资源分布与人民群众对医疗服务的需求形成了两个扭曲的三角形关系。优质的医疗资源分布在大城市，尤其分布在北京、上海、广州等这样的大城市，而二线、三线城市医疗资源短缺，在广大农村地区甚至缺乏必要的医疗资源。在优质医院的分布上形成了一个倒三角关系。然而，人民群众并非因为没有相应的医院就没有医疗保健服务的需求，相反，由于经济原因、文化素质原因、健康保健意识原因等，在二线三线城市尤其农村，人民群众的健康状况更差，有更多的健康服务需求，形成了正三角关系（见图1-2）。
图1-2 我国医疗资源分布不均衡与人民群众医疗保健需求形成的反差
面对这种医疗资源分布不均衡与医疗需求之间的矛盾，导致三线四线城市乃至农村，有医疗需求尤其是患有疑难杂症就医需要的患者纷纷涌向大城市。患者看病就医纷纷涌向大医院看专家，但大医院专家数量有限，由此造成了就医难。造成大医院医疗服务量剧增，医院人满为患，医务人员疲于应付，医疗质量、服务质量都没有得到保障，由此也引发了医疗不安全事件时有发生，加剧了医患不信任和医患之间的对立。
第四，医疗机构的医疗服务区是一个开放的公共场所，众多患者、患者家属以及其他相关人员可以自由进出，长期停留、聚集，这种公共场所属性与人员聚集情况与商场、车站、码头不同，人员滞留时间长；与学校相比，人员构成复杂，场所开放。聚集人员的构成复杂，可以提供的保障人们基本需求的资源有限，如饮用水、餐食、座椅、厕所等，会让医疗服务区的滞留人员缺乏耐心。但即便人满为患，医疗机构却不能限制人员进出。这些因素使得就诊病人容易产生怨气，诱发纠纷。