二 效率

（一）效率的定义

在经济领域中，“效率”一词被广泛用以评价生产某一产品的最佳资源利用情况。英国经济学家法约尔（Farrell）把技术效率和配置效率两部分归纳为经济效率。诺贝尔经济学奖获得者诺思（Douglass C. North）则从制度变迁的角度进一步提出了制度效率，将关注点从经济效率转移到制度效率上，他认为制度创新与优化是提高经济效率或资源配置效率的必要途径之一。

技术效率通常用来衡量每个决策单元（Decision Making Unit, DMU）投入与产出之间的关系。当得到相同数量的产出而生产投入最少，或者使用相同的生产投入获得的产出最大时，决策单元就达到了最高技术效率。相反，如果决策单元同等数量的产出需要以更多的资源投入来获得，则决策单元是低技术效率的。尽管人们对于每一种产品和服务的期望效用是不同的，但是总是希望将有限的资源投入能够获得效用最大化的生产过程中去。配置效率就是充分使用有限的资源去生产人们赋予最高价值和效用的产品类型和数量。从福利经济学的角度来看，当资源的配置能够使社会福利最大化时，决策单元即达到了配置效率。配置效率衡量的是公共服务的有效性（effectiveness），即公共服务供给相对于需求的充分性和匹配性。根据配置效率标准，当政府提供的公共服务可以最大限度地满足居民的需求偏好时，则满足公共服务供给的配置效率条件；如果与居民的实际需求相比，公共服务供给过度或供给不足，则公共服务的供给便处于配置无效率状态。自然，效率也是卫生经济学评价的另一个重要原则。新自由经济学派和货币学派主张效率优先，他们认为效率是医疗卫生服务体系的主要问题，应该消除政府管制，极力推崇市场的作用。实际上，要特别强调的是，卫生资源分配的前提条件是有充分的资源，即俗话所说的“要先把蛋糕做大，再考虑分蛋糕的事情”，所以需要由经济持续、快速发展作为支撑。这些年来，随着中国不断推进改革开放，市场经济的迅速发展，医疗卫生服务市场也逐步形成了。而当医疗卫生服务受市场经济的影响越来越大的时候，市场机制这只“无形的手”对卫生资源的配置也就起到了越来越重要的导向性乃至决定性的作用。

（二）卫生领域的效率

医疗卫生服务效率是指在有限的卫生资源下，实现医疗卫生服务体系产出的最优化，是对医疗卫生服务成效与为之所花费的人力、物力、财力及时间的比较分析，是所有医疗卫生服务相关制度与医疗卫生服务运行各要素的适应程度。

医疗卫生服务技术效率是指选择能够以最低的价格提供指定医疗卫生服务的资源配置结合，即在固定的卫生资源的投入水平上获得最大的医疗卫生服务产出。医疗卫生服务技术效率可以通过比较单位卫生资源提供的医疗卫生服务量来分析。如对每个医生每日负担门诊人次数（或住院人数），每一门诊病人或住院病人的医疗费用，对每床位费用、每床位日费用、病床使用率、病床周转次数及平均住院天数等指标进行评价。

医疗卫生服务提供的配置效率是指卫生资源的配置可能达到最大利益的程度，它要求医疗卫生服务体系尽最大可能为其社会成员提供他们最需要的一定数量和种类的医疗卫生产品和服务。医疗卫生服务提供的配置效率可以通过卫生资源在地区之间、城乡之间、层级之间的合理配置等方面来评价。由于准确评估医疗卫生服务的投入和产出比较困难，绝大多数文献只研究技术效率而非配置效率，因此本研究也重点关注技术效率。效率包含两重含义——宏观效率和微观效率。宏观效率是指整个医疗卫生服务体系的运行效率，主要是指卫生资源配置所产生的总的健康状况结果。所以宏观效率实质上是指卫生资源的配置效率。微观效率是指个别医疗卫生机构的工作效率。新医改第一阶段政策初步实现了医保全民覆盖，所以，第二阶段政策的重心逐步从公平转向了效率。不过，这阶段改革可能与经济下行所带来的财政负担增加以及供方服务的效率和质量下降，特别是在卫生福利和服务的提供方式上进行的探索（如政府购买服务和公私合作）等方面有关。这里需要指出的是，宏观效率的提高有利于微观效率的提高，但微观效率的提高并不一定导致宏观效率的提高。

（三）卫生领域的效率实现途径

我们知道，如果政府投入单向地流向医疗卫生服务提供方，仅仅由政府直接提供医疗卫生服务，必然需要建立大量的公立医疗卫生机构及雇用大量公职人员，同时还需要承担患者的卫生费用。这样容易造成医疗卫生服务效率降低，资源分布不公平，政府公共财政负担加重等问题。这在西方福利国家已出现了危机。而在撒哈拉以南非洲国家等发展中国家过少配置卫生资源带来国民健康素质的低下，更是备受指责。不过，公共部门所能用于医疗卫生服务提供的资源总量是有限的，要提供更多的医疗卫生服务单凭政府的力量是远远不够的，公共财政不足以同时支撑多层次医疗卫生服务体系。为了追求和维护社会公平，实现社会福利的最大化，政府公共支出不得不以效率为主要价值目标，依靠市场来提高整个医疗卫生服务体系的效率。市场配置方式，是以居民的医疗卫生服务需求为导向，通过市场机制实现卫生资源在不同层次医疗卫生机构和不同类型医疗卫生服务之间的分配。通过充分利用市场机制的作用，优化卫生资源的配置，使医疗卫生服务的供给和需求相统一；通过充分利用市场机制的激励作用，促进医疗卫生机构的竞争，提高卫生资源的使用效率；通过市场的价格机制、合理制定医疗卫生服务价格，使卫生资源得到充分合理利用。这种方式较好地体现了效率原则，把有限的卫生资源配置于效率较高的服务，满足人们多方面、多层次的医疗卫生服务需求。

不过，市场也只能在其最适宜发挥作用的范围和限度内发挥作用。如果仅仅单纯依赖市场机制的作用，卫生资源的配置往往以牺牲医疗卫生服务的公平性来换取最大的效率，而且会因为市场对医疗卫生服务价格体系的诱导，出现医疗卫生行业效益与社会健康利益间矛盾的激化，进而导致医疗卫生服务体系运作的混乱和社会公平机制的破坏。在效率与公平的选择中，不能因为医疗卫生体系存在的信息不对称、激励不相容等问题，就只依赖医生的职业道德或者医患的博弈进行医疗服务甚至是公共卫生的提供，其结果必然导致医疗卫生机构和医务人员作为理性的经济人，追求自身利益最大化的“趋利”行为和严重的市场失灵，甚至上升到道德伦理层次问题。当卫生资源不足或涉及稀有卫生资源时，在坚持形式和内容上的公正的同时，可能更要考虑治疗后患者的生命质量或患者对社会的可能贡献。比如，器官移植是先给年轻、学历高但等候时间尚短的患者还是给年长、学历低但已等候时间相当长的患者？当然，这类问题非常复杂，涉及医学标准筛选与确立、社会价值判断、医学伦理和医学科研需要等若干实际问题。

随着中国民众经济生活水平的提高，国民对医疗卫生服务在层次、数量和质量方面提出了更高的要求。然而，目前中国医疗卫生服务体系无论是从总量上还是结构上，均没能完全满足全体社会成员的服务需求，仍存在着财政投入总量不足、卫生资源配置不合理以及使用效率不高、农村和城市社区缺医少药的状况严重等问题。卫生资源有限性与公众医疗卫生服务需求无限性之间的矛盾，就包含卫生资源使用的效率问题，即如何使有限的卫生投入取得尽可能大地增进国民健康的效果。合理分配和有效利用稀缺的卫生资源来提高人们的健康水平，促进卫生事业的协调发展，让医疗卫生服务按照“公平、合理、高效”的原则逐步完善，这些都关系到一个国家或地区居民的健康水平和资源的利用效率。卫生资源配置效益和医疗卫生服务效率的追求正是由医疗市场的性质所决定。